工伤赔偿协议书 2页

工伤赔偿协议书甲方：xx公司乙方：（身份证号：）甲、乙双方就在xx工地20xx年x月x日上午，在8#楼自己违章施工造成本人高空坠落受伤事故的赔偿事宜，经双方自愿、平等协商基础上达成如下协议，以资双方共同遵守履约：1、应乙方请求，甲方同意与乙方解除劳动法律关系。2、甲方同意赔偿乙方：一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期的工资福利待遇、停工留薪期的护理费、住院伙食补贴、交通及食宿费用、康复性治疗费用、因康复所需的辅助器具费用等费用合计总金额计人民币：万元整（小计：元）。其中：的工伤期间的医疗费用已有陈初良支付。3、乙方自愿放弃就此申请工伤认定和伤残等级认定的权利。4、乙方对自身伤情（现状以及预期）有明确认知。不再就此以重大误解、显失公平等其它任何理由向甲方主张本协议赔偿金额以外的任何额外赔偿或者补偿。5、甲、乙双方自愿遵守并履行本协议，任何一方违反本协议，须向守约方支付违约金，双方约定违约金为总赔偿金额的15%。6、本协议一式三份，甲方执二份，乙方执一份，经甲、乙双方签字按印及乙方收到甲方全额赔偿金之时起生效。特此为具甲方（盖章）乙方（签字、按印）甲方代表人：（签字）20年月日20年月日 收条今收到xxx、xxxxxx公司支付给xx的工伤赔偿金万元整（小计：元），（的工伤期间的医疗费用已有XXX支付。）。特此为具具收人：手印20年月日