项目安拆告知书 3页

‎ 建筑起重机械□安装告知书 ‎ □拆卸 工程名称： ‎ 安装单位： ‎ 施工总承包单位： ‎ 机械名称： ‎ 告知日期： ‎ ‎ ‎ 3‎ 工 程 概 况 项目地址 总承包单位 项目负责人 电话 使用单位 项目负责人 电话 监理单位 总监理工程师 拟□安装□拆卸日期：‎ 拟使用时间： 年 月 日至 年 月 日 起重机械情况 起重机械名称 设备型号 产权单位 备案编号 ‎□安装□拆卸单位基本情况 单位名称 企业资质证书编号 安全生产许可证编号 施工现声负责人 电 话 现场技术负责人 电 话 安全员 安全考核合格证书编号 ‎（C类证书编号）‎ ‎□安装□拆卸人员基本情况 姓名 工种 特种作业人员操作证 有效日期 备注 安装单位提交总承包单位、监理单位审核的文件资料 3‎ 序号 文件资料名称 ‎1‎ 贵州省建筑起重机械备案登记注册证书 ‎2‎ 安装单位资质证书、安全生产许可证副本 ‎3‎ 安装单位特种作业人员名单及证书 ‎4‎ 建筑起重机械安装（拆卸）工程专项施工方案 ‎5‎ 安装单位与使用单位签订的安装（拆卸）合同 ‎6‎ 安装单位与施工总承包单位签订的安全协议书 ‎7‎ 安装单位负责起重机械安装（拆卸）工程专职安全生产管理人员、专业技术人员名单 ‎8‎ 建筑起重机械安装（拆卸）工程生产安全事故应急救援预案 ‎9‎ 辅助起重机械资料及其特种作业人员证书 ‎10‎ 建筑起重机械产权单位出租前检测合格证明 ‎11‎ 基础强度检测报告（混凝土、钢筋）‎ ‎12‎ 施工总承包单位、监理单位要求的其他资料 我单位承诺所填报的上述内容及提供的文件资料真实、准确，如有填报不实或不准确等造成任何后果，由我单位承担相应责任。‎ 安装单位意见（公章）‎ 负责人： 年 月 日 施工总承包单位审核意见（公章）‎ 负责人： 年 月 日 监理单位审核意见（公章）‎ 负责人： 年 月 日 监管部门（公章）‎ 签收人： 签收时间： 年 月 日 填表说明：‎ 1、 安装单位应该在建筑起重机械安装（拆卸）前2个工作日，填写本表告知安全监督机构；‎ 2、 本表一式四份，设备安装单位、施工总承包单位、监理单位与监管部门各留存一份；‎ 3、 起重设备名称栏中应填写：塔式起重机、物料提升机、施工升降机等；‎ 4、 安装作业人员情况包括辅助起重机械设备特种作业人员情况；‎ 5、 施工总承包单位、监理单位应对起重机械安装单位提交的文件资料进行审核，填写审核意见： 符合要求、不符合要求，并加盖公章。‎ 3‎