内科护理.计划 42页

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  • 2022-04-23 发布

内科护理.计划

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WORD文档可编辑心源性休克病人标准护理计划常见护理问题有:①心输出量减少;②气体交换受损;③恐惧/焦虑。一、心输出量减少[相关因素]机械性的:左室心肌收缩力受损,心律失常。结构性的:瓣膜功能差,房室间隔缺损。[主要表现]友肤苍白湿冷;血压下降,脉压差变小;少尿或无尿。[护理目标]维持正常心输出量。[护理措施]密切观察病情,持续监测生命体征的变化,观察皮肤温度、颜色,尿量,意识状况,肠鸣音等,以评估组织灌流量。记录24h出入水量。遵医嘱尽早给予药物治疗,维持静脉通路,及时补充血容量,并观察药效。保持休克体位,床头抬高20℃-30℃,下肢抬高15℃-20℃,以利静脉回流,防止脑缺血。保暖,保持病房安静,避免吵闹等刺激,并避免不必要搬动。静脉输液宜采用套管针并防止液体外渗。[重点评价]生命体征:血压上升,收缩压≥12.0kpa(90mmHg);尿量正常。二、气体交换受损[相关因素]血流改变。呼吸道梗阻。毛细血管--肺泡膜改变。[主要表现]呼吸浅快,气促紫绀明显。[护理目标]气体交换理想,紫绀减退。[护理措施]高流量吸氧。有呼吸道梗阻者要及时清除梗阻,如取下假牙、吸痰、保证呼吸道能畅。观察氧疗效果,若紫绀不减通,血气分析结果不正常,做好上呼吸机的准备。[重点评价]呼吸节律、频率。紫绀是否减轻。三、恐惧/焦虑技术资料专业分享nWORD文档可编辑[相关因素]呼吸困难。对死亡的恐惧。陌生的环境和医疗设备。[主要表现]不配合治疗、躁动、焦虑、惊恐面容。[护理措施]对医疗设施及治疗护理步骤,作用等作解释。集中检查和治疗、护理,尽量少打扰病人。态度和蔼,耐心回答病人及家属的问题,加强巡视,及时解决病人的需要。遵医嘱给予镇静药,保证其休息。允许病人说出内心感受并作出回应。[重点评价]病人情绪是否稳定,是否能平静地接受治疗、护理。技术资料专业分享nWORD文档可编辑心包疾病病人标准护理计划常见护理问题有:①心输出量减少;②疼痛/不适;③气体交换受损;④潜在并发症--休克。一、心输出量减少[相关因素]心包渗液增加。心包缩窄。[主要表现]血压(尤其是收缩压)下降,脉搏细数或奇脉,肢端皮肤苍白或紫绀、湿冷。[护理目标]保持足够心输出量,表现为血压正常,外周脉搏有力,皮肤温暖。[护理措施]观察生命体征,注意有无血压下降,脉搏增快等先兆。遵医嘱给药,观察药效及副作用。准确记录出入水量。控制输液速度。给予病人适当体位,减轻心脏负荷。吸氧。减少活动,协助生活护理。[重点评价]生命体征是否平稳。肢端皮肤的温度、颜色。二、疼痛/不适[相关因素]炎症。心包穿刺检查。肝脏瘀血。[主要表现]感染性心包炎:心前区疼痛(心包穿刺处疼痛)。缩窄性心包炎:肝区疼痛。[护理目标]心包穿刺处无感染。病人主诉疼痛缓解或次数减少。[护理措施]观察疼痛的性质,部位及持续时间,区分心包炎疼痛与心肌缺血性疼痛。技术资料专业分享nWORD文档可编辑维持病人舒适体位,鼓励卧床休息,抬高床头,这样有助于减轻心脏负荷,减轻疼痛及促进穿刺伤口愈合。遵医嘱给予止痛药,评价疗效。病人咳嗽时,保护心包穿刺处,减轻咳嗽导致心前区疼痛。指导病人采取放松技术,如转移注意力、作深呼吸。疼痛剧烈时及时报告医生,检查心包穿刺部位有无出血或炎性反应。[重点评价]疼痛的性质、程度,有无缓解或改变。三、气体交换受损[相关因素]心脏压塞。肺瘀血或肺、支气管受压。[主要表现]端坐呼吸,呼吸浅快伴紫绀。[护理目标]保持理想的气体交换。[护理措施]吸氧,鼻导管保持通畅。给予舒适体位,抬高床头,半坐位。遵医嘱给予利尿、扩血管等药物。保持室内空气新鲜,开窗通风,注意保暖。加强巡视,安慰病人,以缓解病人紧张、恐惧的情绪。指导病人有效呼吸技巧,学会腹式深呼吸。[重点评价]呼吸节律、频率,紫绀是否减退。四、潜在并发症--休克[相关因素]心脏压塞。[主要表现]动脉收缩压下降,脉压减小,脉搏细数或奇脉,病人情绪紧张,躁动,皮肤湿冷。技术资料专业分享nWORD文档可编辑[护理目标]及早发现心脏压塞征兆,预防休克发生。[护理措施]维持静脉通路,保证输液通畅,使用留置针。准备血管活性药物,遵医嘱给药,密切观察药物疗效。监测生命体征及神志变化,注意有无心动过速、脉浅快、颈静脉怒张等心脏压塞征兆。加强巡视,安慰病人及家属,缓解紧张恐惧情绪,给予安全感。做好心包穿刺引流的准备,协助医生做好心包穿刺术。如行穿刺引流,保持引流通畅,做好引流的护理。[重点评价]病人的血压、脉搏、神志是否正常。技术资料专业分享nWORD文档可编辑病毒性心肌炎病人标准护理计划常见的护理问题有:①活动无耐力;②知识缺乏;③焦虑。一、活动无耐力[相关因素]虚弱/疲劳。缺乏动机/沮丧忧郁。[主要表现]体力不支。活动减少。[护理目标]病人能够说出自己的心理感受及无耐力的因素。病人能积极配合身体活动计划。病人进行活动时虚弱/疲劳感减轻或消失。[护理措施]心肌炎急性期、心肌炎有并发症者需卧床休息。进行必要的解释和鼓励,解除心理紧张和顾虑,使病人能积极配合治疗和得到充分休息。不要过量限制活动,与病人共同制定每日活动计划,并监督病人活动计划的实施。下床活动前为病人做好活动准备,并为其自理活动提供方便,如抬高床头,使病人便于起身下床;把障碍物从走动的区域移开,以提供病人安全的活动场所。活动期间密切观察生命体征变化,必要时给予氧气吸入。不断激发病人活动的兴趣和信心。[重点评价]病人活动耐力增加的程度。活动期间心率,心律的变化。二、知识缺乏[相关因素]缺乏学习动机。未接受过有关教育。[主要表现]对疾病过程缺少认识。对疾病的治疗、康复缺乏了解。[护理目标]病人了解心肌炎疾病过程。能够叙述与心肌炎有关的危险因素。能够途述影响康复的因素。[护理措施]鼓励病人提问,针对病人的顾虑给予解释或指导。讨论可能与自身心肌炎有关的危险因素,并逐条进行宣教。技术资料专业分享nWORD文档可编辑对所用药物进行详细指导。针对问题选择教育计划,并提供适合病人所需的学习资料。定期复查。告知病人出现心悸、气促症状加重时及时就医。[重点评价]病人对本病的了解程度。对疾病和未来生活方式的顾虑。三、焦虑[相关因素]症状持续存在。住院治疗对工作和学习影响。增加家庭负担。对预后不了解。[主要表现]郁闷、心情沮丧。烦躁、无安全感。[护理目标]病人能够承认有焦虑存在。病人自诉心理上舒适程度增加。病人能够运用一般应付机制以减轻焦虑。[护理措施]倾听病人的倾诉,给病人提供表达感情的机会/耐心解管病人疑问,提供指导。创造轻松和谐的气氛,各项护理操作细致、耐心,给病人安全感。寻求合适的支持系统:建议单位领导或同事给予关心。鼓励家属成员对病人进行安慰。处理好病人之间的关系,增加休息、活动的协调性。指导病人使用放松技术,如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松,练气功、听音乐等。介绍治疗成功的病例,树立病人康复的信心。[重点评价]焦虑的程度,主动采取的应对机制是否有效。心理上的舒适程度。技术资料专业分享nWORD文档可编辑原发性心肌病病人标准护理计划常见护理问题包括:①心输出血量减少;②气体交换受损;③舒适程度改变:心绞痛④营养失调:低于机体需要量。⑤有猝死的危险。⑥有感染的危险。一、心输出量减少[相关因素]心肌收缩期泵功能障碍。心肌肥厚,心脏舒张期顺应性下降。心脏瓣膜关闭不全。[主要表现]组织灌流量充足:脉搏细弱、精神差、血压低、皮肤湿冷。[护理目标]组织灌流量充足。[护理措施]保证病人充足睡眠、休息,限制探视,促进病人躯体和心理的恢复。观察病情,监测血压及血流动力学参数变化,注意有无咳嗽加剧、气促明显等心衰发作先兆以及心输出量降低的早期表现,如有异常,马上报告。遵医嘱记录出入水量。遵医嘱给予强心、利尿药物,并观察疗效。逐渐增加病人活动量,尽量满足生活需要。[重点评价]生命体征是否平稳,如血压、脉搏。肢端是否温暖。二、气体交换受损[相关因素]充血性心力衰竭。肺水肿。[主要表现]气促、咳嗽,呈端坐位呼吸或表现为劳力性呼吸困难,发绀。[护理目标]呼吸平稳,紫绀消退。[护理措施]遵医嘱吸氧,保持鼻导管通畅。抬高床头30度-60度,采取半坐位或端坐位利于呼吸。保持病房安静,安慰病人以增加安全感。指导病人有效呼吸技巧,如腹式呼吸、用膈肌呼吸。病人衣着应宽松易脱穿,以不妨碍胸廓运动。[重点评价]呼吸节律、深浅。紫绀、气促等症状是否减退。三、舒适度改变:心绞痛技术资料专业分享nWORD文档可编辑[相关因素]心脏扩大、心脏泵血功能障碍,心肌肥厚需血量大,耐冠脉供血相对不足。[主要表现]胸骨后疼痛,可放射到心前区及左上肢。[护理目标]病人主诉心绞痛发作次数减少。病人能运用有效方法缓解心绞痛。[护理措施]胸痛发作时立即停止活动,卧床休息。立即含服硝酸甘油、速效救心丸等药物缓解疼痛(肥厚型心肌病病人心绞痛时忌用)。安慰病人,消除其紧张情绪。观察胸痛的性质、部位有无变化;如果胸痛无缓解作全导ECG,必要时予持续心电监护;心电图如有异常立即报告。指导病人避免诱发因素,长期备用硝酸甘油等药物以及如何缓解、控制病情等知识。[重点评价]胸痛发作时间长短、性质、部位。药物疗效。四、营养失调:低于机体需要量[相关因素]充血性心力衰竭导致胃肠道瘀血而吸收功能降低,食欲下降。[主要表现]纳差,体重下降,皮肤弹性差,大便不畅。[护理目标]病人营养状况改善,体重增加。[护理措施]记录病人进食情况。每周称1次体重。与医生一起制定饮食计划,保证病人热量需要。允许病人选择自己爱吃的食品,鼓励家属从家中带来可口食物。提供舒适、清洁、安静的就餐环境,在床旁鼓励进食。保持口腔清洁,饮后漱口以增进食欲。防止辛辣、刺激性食物和饮料的摄入,提供清淡、营养、易消化、低盐饮食。技术资料专业分享nWORD文档可编辑进食少者,遵医嘱补液。向病人解释营养失调会加重心脏病情,如低钾致心律失常。病人恶心、呕吐,遵医给予护胃止呕药物。[重点评价]食欲是否好转,体重、皮肤状况。五、有猝死的危险[相关因素]室性心律失常。栓塞。心力衰竭。[主要表现]意识丧失,大动脉搏动消失,呼吸、心跳停止。[护理目标]预防及缓解心力衰竭。生命体征保持平稳。[护理措施]注意休息、避免劳累,保持情绪平稳,防止诱发心衰。遵医嘱给予洋地黄、钙拮抗剂等药物,剂量要准确;控制输液速度。观察生命体征,必要时给予心电监护,及时给予抗心律失常药物。备好抢救药物。指导家属有关心肺复苏的知识,因本病合并心律失常是猝死的常见原因,掌握心肺复苏有助于提高病人生存机会。[重点评价]有无心衰发作。心律失常及生命体征。有感染的危险[相关因素]营养不良。机体抵抗力下降。长期卧床,缺乏保健锻炼。[主要表现]发热。[护理目标]体温正常,外周血象白细胞计数不升高。[护理措施]改善病人营养状况,提高机体抵抗力。严格无菌操作,防止医院感染。对于长期使用抗生病人做好口腔护理和皮肤护理。技术资料专业分享nWORD文档可编辑如果出现咳嗽、咳痰、观察痰液的性状。作好健康宣教,向病人及家属讲解预防感染的知识,如定时开窗通风、洗手、坚持体育.锻炼等。[重点评价]有无呼吸道、泌尿道感染的症状。体温是否正常。技术资料专业分享nWORD文档可编辑心脏瓣膜疾病病人标准护理计划常见护理问题有:①气体交换受损;②活动无耐力;③知识缺乏;④潜在并发症--感染;⑤潜在并发症--心力衰竭。一、气体交换受损[相关因素]慢性肺瘀血。肺部感染。[主要表现]劳力性呼吸困难,紫绀,肺水肿。咳嗽、咳谈。[护理目标]病人呼吸和缺氧症状好转。咳嗽咳痰症状减轻,能有效排痰。[护理措施]协助病人取舒适卧位,以减轻呼吸困难。给予持续吸氧,轻度缺氧2-3L/min,中度缺氧3-4L/min,严重缺氧4-6L/min,并观察缺氧改善情况。观察病人咳嗽、咳痰情况及痰的颜色、量变化,指导病人做有效的咳嗽、咳痰方法。保持呼吸道通畅:定时协助助病人改变体位、拍背,促进痰液排出。给予雾化吸入,防止痰液干燥。按医嘱给予化痰药。必要时备好吸痰器。观察病人呼吸频率、深浅度及伴随症状,若病人突然出现极度呼吸困难、大汗、咯粉红色泡沫痰,为急性左心衰,应立即报告医生,积极抢救。观察病人精神状况,神志有无改变,有无低氧血症。监测血气分析及血氧饱和度,了解肺功能。[重点评价]呼吸节律、频率。呼吸道分泌物是否减少。缺氧症状是否改善。二、活动无耐力[相关因素]氧的供需失衡。气促不适。久病所致虚弱无力。技术资料专业分享nWORD文档可编辑[主要表现]病人主诉疲乏无力。活动后呼吸增快或呼吸费力。[护理目标]病人活动耐力逐渐增加。生活能自理。[护理措施]告知病人/家属适当活动的重要性,与病人/家属共同制定活动计划,并督促病人执行。如;根据病情,每日下床活动2次,每次活动15-30min。下列情况需卧床休息:①风湿活动;②有并发症,如亚急性心内膜炎;③心衰。病情稳定后逐渐增加活动量。指导病人适度活动和自理,根据心功能决定病人的活动量。提供疾病好转信息,强调正面效果,消除病人活动的顾虑,增加病人自我照顾的能力和信心。[重点评价]病人活动耐力增加的程度。活动后有无不适。二、知识缺乏[相关因素]缺乏学习动机与兴趣。缺少指导。[主要表现]对目前健康状况有不正确认识。对风心病相关知识缺少了解。不良习贯的存在。[护理目标]病人能说出本病人症状、治疗、用药知识。能讲述保健知识及如何预防诱因。[护理措施]告诉病人本病病因、症状、治疗、用药、危险因素等,必要时提供适合病人所需学习的资料。用药指导:长期使用洋地黄制剂,如出现恶心、呕吐、黄绿视、脉搏少于60次/min、心律不齐应报告医生。使用利尿剂,如速尿、双氢克尿塞等应注意补钾,多食橘子、韭菜等。长期服用抗凝药,如阿司匹林,应注意有无出血倾向,如牙龈出血、皮下瘀斑等。饮食指导:进食营养丰富食物,多食高蛋白、高铁食物,如猪肝、牛奶、鱼等。少食多餐,避免过饱。技术资料专业分享nWORD文档可编辑心力衰竭病人适当限制钠盐,水肿病人每天食盐少于2g。进食水果、粗纤维食物,防止便秘。健康指导:防寒保暖,防止受凉受湿。室内空气流通,阳光充足。适度体育锻炼,增强体质。预防链球菌感染,特别是冬春季节。呼吸道感染要及时治疗。自我监测体温变化。保持口腔清洁。进行有效深呼吸和有效咳嗽。育龄妇女避孕,以避免诱发和加重病情。[重点评价]病人能否叙述风心病用药、饮食、自我保健知识,以及掌握程度。二、潜在并发症--感染[相关因素]抵抗力下降。自我保健不当。链球菌感染。[主要表现]肺部感染:咳嗽咳痰、呼吸困难。感染性心内膜炎:发热、贫血、出血、心脏杂音。[护理目标]病人发生感染危险因素降低。不发生感染。[护理措施]保持病房清洁、舒适、空气新鲜,限制控视,预防医院感染。给予高蛋白、高热量、高维生素、低盐低脂饮食,增加抵抗力。遵医嘱使用抗生素,防止感染。观察药物疗效和副作用,及有无菌群失调。观察病人生命体征、心脏杂音变化及有无皮肤出血点,及时发现感染迹象。保持口腔清洁,预防口腔感染,每天刷牙至少2次,进食后漱口。卧床病人,每2h翻身拍背1次,防止肺部感染。保健指导。积极防寒防冷,防止感冒,防患扁桃体炎、咽喉炎。风湿活动期禁止行拔牙、导尿、口腔手术及泌尿生殖系统手术。避免与链球菌感染病人及带菌者接触。恰当的体力劳动与休息。体力活动以活动后不出现胸闷、气促为度,避免劳累。[重点评价]有无感染的先兆症状。有无肺部及其他部位感染。五、潜在并发症--心力衰竭[相关因素]心肌收缩力下降。二尖瓣狭窄致心排血量减少。技术资料专业分享nWORD文档可编辑肺部感染,贫血。[主要表现]呼吸困难、血压下降、脉压差变小。水肿、尿少。[护理目标]降低心衰发生的危险因素。不发生心力衰竭。[护理措施]协助病人采取舒适卧位,如半坐卧位、高枕卧位。有风湿活动、并发症、心衰须卧床休息,做好皮肤、口腔护理,预防褥疮形成。注意保暖,防止受凉。适度体力活动,保征睡眠,避免劳累。根据病情予吸氧。遵医嘱应用强心、利尿药物,观察疗效及副作用。记录24h出入水量,严格控制输液量和输液速度。[重点评价]有无心衰发生。病人出入水量。技术资料专业分享nWORD文档可编辑急性心肌梗死病人标准护理计划常见的护理问题有:①疼痛;②恐惧;③焦虑;④自理缺陷;⑤活动无耐力;⑥心输出量减少;⑦知识缺乏;⑧便秘;⑨潜在并发症--心力衰竭;(10)潜在并发症--心源性休克;(11)潜在并发症--心律失常;(12)潜在并发症--心脏骤停。一、疼痛[相关因素]心肌缺血、缺氧。[主要表现]胸骨后剧烈疼痛,伴烦躁不安、出汗、恐惧,或有濒死感。[护理目标]病人主诉疼痛次数减少,程度减轻。能识别引起疼痛的因素。能够运用有效的方法减轻或缓解疼痛。[护理措施]遵医嘱给予镇痛处理。向病人解释引起疼痛的原因,指导病人避免心绞痛的诱发因素。密切观察有心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化,并记录。指导病人采用放松技术,如深呼吸、全身肌肉放松。[重点评价]病人疼痛缓解的程度。二、恐惧[相关因素]胸闷不适、胸痛、濒死感。因病房病友病重或死亡。病室环境陌生/监护、抢救设备。[主要表现]心情紧张、烦躁不安。[护理目标]病人能说出恐惧感觉。安全感和舒适感增加。能采取应对方法。[护理措施]鼓励病人表达自己的感受,对病人的恐惧表示理解。设法减少清除促进因素:尽快地使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备。抢救危重病人时用屏风遮挡,减少不良刺激。介绍治疗成功的病例,增强病人战胜疾病的信心。技术资料专业分享nWORD文档可编辑护理工作中应从容、镇定,避免紧张、忙乱。及时解除病人的痛苦,以增强其安全感和舒适感。进行健康指导和教育。关心病人,经常给予病人减轻恐惧状态的语言性和非语言性安慰,如握住病人的手等。允许病人希望见到的亲友探视或陪伴。[重点评价]病人的安全感和舒适感。一、焦虑[相关因素]身体和心理上的异常感觉。环境和日常生活发生改变。社会经济状况的影响。[主要表现]精神沮丧、郁闷。[护理目标]病人能描述焦虑的症状。能运用有效的应对机制减轻焦虑程度或控制焦虑。[护理措施]耐心向病人解释病情,消除心理紧张和顾虑,使能积极配合治疗和得到充分休息。提供安全和舒适的环境,促进病人对治疗护理的信赖:允许病人说话、呻吟。及时缓解病人疼痛。提供表达情感的机会。消除不良刺激,避免与其他有焦虑的病人或家属接触。指导病人作缓慢深呼吸。创造轻松和谐的气氛,保持良好心镜。[重点评价]病人认识焦虑的程度,主动采取的应对机制。心理上的舒适程度。二、自理缺陷[相关因素]疼痛不适。活动无耐力。医疗受限。技术资料专业分享nWORD文档可编辑[主要表现]日常生活不能自理。[护理目标]病人卧床期间,生活需要得到满足。恢复到原来的日常生活自理水平。[护理措施]心肌梗死急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。将病人经常使用的物品放在易拿取的地方,以减少病人寻找东西时的体力消耗。将呼叫器放在病人手边,听到铃响立即给予答复。提供病人有关疾病治疗及预后的确切消息,强调正面效果,以增加病人自我照顾的能力和信心,并向病人说明健康程序,不要允许病人延长卧床休息时间。在病人活动耐力范围内,鼓励病人从事部分生活自理活动和运动,以增加病人的自我价值感。让病人有足够的时间,缓慢地进行自理活动或者在活动过程中提供多次短暂的休息时间;或者给予较多的协助,以避免病人过度劳累。[重点评价]病人生活需要是否得到满足。自理能力。五、活动无耐力[相关因素]疼痛/不适。氧的供需失调。焦虑。虑弱/疲劳。心律失常。强制性活动受限。[主要表现]活动耐力降低,体力不支。病人拒绝主动和被动活动。[护理目标]病人的活动耐力在逐渐增加。在活动后不出现心律失常和缺氧的表现,表现为脉搏、血压、呼吸正常。能参与所需求的身体活动。进行活动时,虑弱/疲劳感减轻或消失。[护理措施]心肌梗死急性期嘱病人卧床休息,但应向病人说明康复程序:第1-3d:绝对卧床休息,进食、大小便、翻身及个人卫生等日常生活由护理人员协助。第3-6d:卧床休息,鼓励病人在醒时每小时深呼吸及伸屈两足几次,也可做些轻缓的四肢主动与被动活动,以减少血栓形成和肌肉萎缩。无合并症者,可坐在床上或床旁椅上,起坐时间从每次20-30min逐渐增加,开始起坐时动作要缓慢,预防体位性低血压,有合并症者根据病情延长卧床时间。技术资料专业分享nWORD文档可编辑第1周后:可下地床边活动,走动时间逐渐增加,以不疲劳为宜。第1-2周:逐渐增加活动,可在室外走廊散步,上厕所等。第3-4周:可出院。第2-3个月:可恢复正常生活。多巡视,了解病人的需要,帮助病人解决问题。保证病人充足的睡眠。心肌梗死恢复期,不要过量限制活动及延长病人卧床休息时间。把障碍物从病人经常走动的区域移开,以提供病人安全的药预防发作。按心绞痛发作的规律,在必要的体力活动前给予硝酸甘油药预防发作。若病人在活动后出现呼吸加快或呼吸困难,脉搏过快或在活动停止3min后仍未恢复,血压有异常改变,胸痛,眩晕或精神恍惚等反应,则应停止活动,并以此作为限制最大活动量的指征。合理安排每日的活动计划,在两次活动之间给予休息时间,指导并鼓励病人自行设计活动计划表:最大活动量应逐渐增加,以不引起不适症状为原则,避免过度疲劳。避免重体力劳动,精神过度紧张的工作或过长的工作时间。避免剧烈劳动或竞赛性的运动。在任何情况下,心绞痛发作时应立即停止活动就地休息。经常参加一定量的体力劳动及进行适当的体操和活动,既可帮助神经系统从疲劳中恢复,又有助于侧支循环的建立。[重点评价]病人的活动耐力增加程度。活动期间监测心率、心律、血压、脉搏和呼吸的变化。六心输出量减少[相关因素]心肌梗死。[主要表现]心悸、气促。血压下降,脉压差小。[护理目标]病人心输出量改善表现为生命体征稳定。[护理措施]尽可能减少或排除增加心脏负荷的原因及诱发因素。技术资料专业分享nWORD文档可编辑控制水钠摄入量和输液速度并记录。监测血压、脉搏、脉压、心率、心律、尿量、出入水量。[重点评价]病人的生体征、脉压、尿量、心律、出入水量。七、知识缺乏[相关因素]新出现的疾病,未接受过有关教育。与年龄及文化层有关。[主要表现]对疾病缺少认识。对治疗、危险因素缺少认识。[护理目标]病人能描述心绞痛的症状。能说出不良生活习惯及行为对康复的影响。能说出健康自护的方法及要求。[护理措施]针对病人的顾虑给予解释和教导。根据病人身体和心理状态选择适合的教导计划。在病人理解基础上教授,必要时重复有关重要信息,直至理解和掌握。教导病人和家属体力活动前的活动后休息的重要性。给病人提供医生所开药物的书面材料及服药时间表,以使病人每天有规律地定时服药。讨论可能与病人的心脏病有关的危险因素。针对危险因素逐渐进行教育。利用明确的反馈信息保证病人对治疗计划的理解。[重点评价]病人对疾病知识的了解程度。八、便秘[相关因素]活动减少。饮食不当:液体摄入量不足,饮食中缺乏粗纤维。体位改变。环境影响,缺少隐蔽性。虚弱。[主要表现]大便干结,超过2d未解大便。[护理目标]病人能运用缓解便秘的有效方法。能有规律排便。[护理措施]安排合适的排便时间及允许排便的体位。技术资料专业分享nWORD文档可编辑消除或减少便秘的促成因素。向病人及家属强调预防便秘的重要性和有效性。根据病情指导病人合理饮食,建议进食适量的高纤维素饮食,烹调时增加植物油用量。保证每日液体入量在1500-2000ml,心衰病人应适当减少并制定液体入量计划。不习惯于床上排便的病人,应向其讲明病情及需要在床上排便的理由并用屏风遮挡。急性期病人可加强腹部按摩,恢复期病人可适当进行锻炼。告诉病人排便时不要太用力,可在排便用力时呼气,必要时在监护下排便,以预防生命体征发生改变。遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂。[重点评价]病人排大便情况:包括次数、颜色、量和性状。九、潜在并发症--心力衰竭[相关因素]梗死面积过大、心肌收缩力减弱。输入的液体过多、过快。[主要表现]咳嗽、气短、心悸、紫绀。严重者出现肺水肿表现。[护理目标]病人能说出心力衰竭的诱因及预防措施。发生急性左心衰竭后能及时控制症状。[护理措施]向病人及家属解释说明心衰的诱发因素如:上感、劳累、情绪激动、感染,不适当的活动等以及预防措施。若突然出现急性左心衰,应立即采取以下措施:立即协助病人端坐卧位,两腿下垂。给予高流量吸氧,并给予20%-50%酒精湿化吸氧。严密观察神志、出汗、紫绀、咯痰、心悸、心律、呼吸、血压、尿量等情况,随时报告病情变化。根据病情遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管等药物治疗。技术资料专业分享nWORD文档可编辑严格掌握输液滴速,控制液体入量。准确记录24h液体出入量。[重点评价]病人的生命体征情况。十、潜在并发症--心源性休克[相关因素]心肌梗死、心输出量减少。[主要表现]血压下降。面色苍白、皮肤湿冷、脉细速、尿少。[护理目标]及早发现早期症状。抢救措施配合得当。[护理措施]严密观察神志、意识、血压、脉搏、呼吸、尿量等情况并做好记录。观察病人末梢循环情况,如皮肤温度、湿度、色泽。注意保暖。保持输液通畅,并根据心率、血压、呼吸及用药情况随时调整滴速。[重点评价]病人的生命体征、神志、尿量、末梢循环。十一、潜在并发症--心律失常[相关因素]心肌缺血、缺氧。电解质失衡。[主要表现]室性早搏。快速型心律失常。缓慢型心律失常[护理目标]及时发现并记录心律失常。积极配合采取各种有效措施。[护理措施]给予心电监护,监测病人心律、心率、血压、脉搏、呼吸及心电图改变,并做好记录。嘱病人尽量避免诱发心律失常的因素,如情绪激动、烟酒、浓茶、咖啡等。向病人说明心律失常的临床表现及感受,若出现心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等症状,应及时告诉医护人员。技术资料专业分享nWORD文档可编辑遵医嘱应用抗心律失常药物,并观察药物疗效及副作用。备好各种抢救药物和仪器如除颤起搏器,抗心律失常药及复苏药。[重点评价]病人生命体征及心电示波情况。抗心律失常药物疗效。十二、潜在并发症--心脏骤停[相关因素]梗死面积过大。饮食不当。不能按要求卧床休息。排便用力。心律失常。[主要表现]意识丧失、呼吸停止、颈动脉搏动消失、瞳孔散大、心跳停止。[护理目标]避免诱发心脏骤停的因素。及时发现,密切配合抢救。[护理措施]尽可能减少或排除有可能引起心脏骤停的危险因素。如出现心脏骤停,立即抢救。立即拳击心前区数次,如无心跳恢复则行胸外心脏按压和口对口人工呼吸,并迅速速通知医生。如出现室速或室颤,应立即给予电击除颤。迅速建立静脉通道,遵医嘱给药和输液,纠正酸中毒。保持呼吸道通畅,给氧。呼吸不能恢复进行气管内插管。迅速准确地配合抢救并做好记录。[重点评价]病人的病情变化。技术资料专业分享nWORD文档可编辑心绞痛病人标护理计划常见护理问题有:①舒适度的改变:心绞痛;②活动无耐力;③知识缺乏;④焦虑。一、舒适度的改变:心绞痛[相关因素]心肌急剧缺血缺氧。冠状动脉痉挛。[主要表现]阵发性胸骨后压榨性疼痛。[护理目标]病人心绞痛能及时控制。学会运用有效方法缓解心绞痛。[护理措施]病人心绞痛时,协助立即卧床休息,停止活动。予硝酸甘油1-2片舌下含服,观察心绞痛能否缓解。心绞痛剧烈、持续不缓解时,按医嘱静滴硝酸甘油,肌内注射镇痛药,如罂粟碱、度冷丁等。做全导联心电图,必要时持续心电监护观察心肌缺血改变,警惕急性心肌梗死发生。观察心绞痛的性质、部位、持续时间及疼痛规律。安慰病人,消除紧张不安感,医护人员守候病人床边,增加其安全感。必要时遵医嘱注射镇静药。指导病人如何避免心绞痛的诱发因素。指导病人采用放松术自我调节。[重点评价]病人心绞痛是否及时控制。能否运用有效方法缓解心绞痛。是否发生急性心肌梗死。二、活动无耐力[相关因素]病人心绞痛致不适感。氧的供需失衡。久病所致虚弱、疲倦。[主要表现]病人精神不振,缺乏活动动机。主诉胸闷不适、疲乏无力。[护理目标]病人活动量逐渐增加。活动后无不适感。[护理措施]根据病情,为病人制定活动与休息计划,并监督执行。技术资料专业分享nWORD文档可编辑久病卧床的病人,逐渐增加活动量,以活动时不感胸闷、胸痛为宜。并注意病情变化。根据病人心绞痛发作规律,可于活动前用硝酸甘油药物预防发作。告知病人避免剧烈运动和突然改变体位,以防劳累和体位性低血压诱发心绞痛。鼓励病人适度活动,促进活动兴趣与动机,有利于心血管系统和锻炼。[重点评价]病人活动量改变。活动对心绞痛的影响。三、知识缺乏[相关因素]缺乏知识来源。认识能力有限。[主要表现]病人不能说出心绞痛有关知识。不知如何避免心绞痛诱发因素。[护理目标]病人能叙说预防心绞痛措施。能叙说心绞痛有关知识,如硝酸甘油用法、心绞痛症状、心绞痛诱发因素。[护理措施]避免心绞痛的诱发因素:调整日常生活与工作量,有规律地进行活动和锻炼,避免劳累。调整饮食结构,进食清淡、易消化、低盐、低脂、低胆固醇饮食,少食多餐,避免过饱。肥胖者需限制饮食热量。禁食烟、酒、浓茶、咖啡及刺激性食物,以防冠状动脉痉挛,加重心肌缺血缺氧。保持情绪稳定,避免情绪激动和紧张。保持大便通畅,避免用力大便,多食水果及高纤维素食物。避免寒冷刺激,注意保暖。治疗可能加重心绞痛的疾病,如高血压、糖尿病、心衰、贫血、心律失常。告知病人心绞痛的症状为胸骨后疼痛,可放射到左上臂、颈、胸,胸痛常为压迫、发闷或紧缩性。提供病人用药的书面资料,指导病人正确服用。技术资料专业分享nWORD文档可编辑用硝酸甘油需注意:随身携带。心绞痛发作时舌下含服1-2片,不能吞服。硝酸甘油片剂有效期为半年。含服硝酸甘油后需休息片刻才能站立,避免血压改变。硝酸甘油装入棕色瓶内避光,防止受热、受潮。[重点评价]病人对心绞痛症状、诱发因素、用药知识了解程度。能否正确服用硝酸甘油。四、焦虑[相关因素]心绞痛反复发作。疾病治疗效果不理想。[主要表现]忧郁、无助、思维混乱、注意力不集中。缺乏自信心和主观能动性。[护理目标]病人焦虑感减轻或消失。能保持良好心态,主动配合治疗。[护理措施]鼓励病人说出心理感受,针对其心理状况给予指导与帮助。出现心绞痛时,尽量陪伴病人,给予精神安慰,多与病人沟通,了解其日常生活需要并给予帮助,增加病人安全感。及时为病人提供疾病好转信息,增强病人治疗信心。告知病人不良心理状况对心脏病的不良影响,指导病人进行心理调节。[重点评价]病人焦虑程度是否减轻。能否保持良好心理状态。技术资料专业分享nWORD文档可编辑高血压病病人标准护理计划常见的护理问题有:①舒适度的改变:头昏,呕吐;②睡眠型态紊乱;③知识缺乏;④潜在并发症--高血压危象;⑤潜在并发症--动脉粥样硬化;⑥潜在并发症--脑血管意外。一、舒适度的改变:头昏,呕吐[相关因素]高血压。颅内压增高。降压药物所致。[主要表现]头痛、头晕、耳鸣、失眠、乏力。恶心、呕吐。[护理目标]病人能够说出血压升高引起身体不适的应付机制。自述舒适增加。[护理措施]给病人创造安静舒适的休养环境,避免环境刺激加重头痛。指导病人休息和饮食,血压不稳定/症状加重时必须卧床休息。协助病人满足生活需要。改变体位时要缓慢,从卧位至站立前先坐一会儿。监测血压,发现血压变化,立即同医生联系,及时给予治疗。[重点评价]评价加重和减轻不适的因素。评价药物疗效。二、睡眠型态紊乱[相关因素]血压不稳定引起身体不适。紧张情绪。不适应住院环境。[主要表现]入睡困难。易醒。多梦。[护理目标]病人能进入正常睡眠状态。主诉夜间睡眠时间延长。[护理措施]消除或减轻情绪紧张的促进因素(家庭、社交、医院及病情),鼓励病人保持最佳心理状态。告诉病人睡眠与血压的关系。晚餐后控制水分摄入,减少夜尿次数。科学地安排治疗、检查的时间,避免干扰睡眠。技术资料专业分享nWORD文档可编辑遵医嘱给予安眠药。指导病人促进睡眠方法,如热水泡脚、睡前喝热饮料、听轻音乐、看书刊杂志等。[重点评价]病人睡眠改善程度。三、知识缺乏[相关因素]认知能力限制。缺少信息。缺乏指导。[主要表现]病人能说出使血压升高的诱发因素。能叙述保持血压稳定的方法。能说出有关药物的名称、用法、作用及副作用。[护理措施]鼓励病人对疾病治疗及预后提问,倾听其诉说,确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑。饮食以低盐、低脂肪为原则。少食含胆固醇高的食物,如动物的内脏、蛋黄等。肥胖者应降低每日热量的摄入以减轻体重。指导病人合理用药:降压药物尽可能口服,逐步降压,以防血压骤降而产生心、脑、肾的供血不足。现有的降压药种类和品种很多,各种抗高血压药物的药物作用不同,用药要因人而异,应在医生指导下服用。必须坚持长期用药,并了解药物的作用及副作用。当出现副作用时应及时报告医生,调整用药。应用降压药物过程中,宜向病人说明,避免突然改变体位,以免血压突然降低引起晕厥而发生意外。教会病人自测血压。告知病人突发血压升高时,应全身放松,静卧休息,立即舌下含服心痛定1片或口服其他降压药物,稍觉缓解后即到医院就诊。如出现心前区疼痛或一侧肢体麻木、无力、口角歪斜以及夜尿增多、少尿等,均应及时就诊。[重点评价]评价学习情况及效果:病人对有关疾病知识的认识程度。四、潜在并发症--高血压危象[相关因素]情绪激动、紧张。活动/休息不当。技术资料专业分享nWORD文档可编辑[主要表现]头痛、烦躁、心悸、多汗、恶心、呕吐、面色苍白或潮红、视力模糊等。[护理目标]病人出现高血压危象能被及时发现和处理。[护理措施]绝对卧床休息,减少搬动病人,告知病人缓慢改变体位。限制探视,减少刺激因素,防止情绪激动或紧张。持续高流量吸氧。遵医嘱给予速效降压药、镇静药及脱水剂等。告诉病人避免屏气用力。[重点评价]密切观察病人病情变化。密切观察瞳孔及意识变化,监测生命体征。五、潜在并发症--动脉粥样硬化[相关因素]缺乏良好的饮食习惯。不按时服药。[主要表现]有关器官受累后出现的病症,如胸痛、眩晕、头痛、下肢麻木等。[护理目标]病人能够理解饮食与疾病的关系。能够理解药物治疗的意义。[护理措施]进行用药指导,监督用药情况。指导病人及家属安排每日饮食并督促执行。遵医嘱服用抗凝剂,如小剂量肠溶阿司匹林。遵医嘱定时服药,不可随意停药。按时复查。[重点评价]观察病人有无心肌缺血表现及脑动脉、四肢动脉硬化表现。六、潜在并发症--脑血管意外[相关因素]血压长期增高。情绪激动、紧张。活动/休息不当。[主要表现]头痛、肢体麻木、暂时性失语、偏瘫等。技术资料专业分享nWORD文档可编辑[护理目标]病人能够保持平静心情。能够按活动计划进行活动。[护理措施]限制探视,减少刺激因素,防止情绪激动或紧张。评估病人的活动耐力,指导自护活动范围。对行走不便的病人,将障碍物从病人活动区域移开,提供安全的活动场所,夜间加床栏,防止坠床。外出时要有人陪伴。洗澡水温不宜过冷或过热,时产不宜过长。若出现肢体麻木、头痛、偏瘫甚至昏迷、应立即报告医生,采取措施。绝对卧床休息,头稍抬高。保持安静,避免搬动病人。遵医嘱应用降压药和脱水剂。恢复期要及早为病人进行功能锻炼。[重点评价]病情变化及体温、脉搏、呼吸、血压、心率、瞳孔、意识、肢体情况。技术资料专业分享nWORD文档可编辑心律失常病人标准护理计划常见护理问题有:①潜在并发症--心输出量减少;②知识缺乏;③焦虑/恐惧。一、潜在并发症--心输出量减少[相关因素]心率异常:心率增快及心率减慢。心律异常。[主要表现]血压下降、晕厥、尿量减少、皮肤湿冷、脉搏细速或缓慢、烦躁不安。[护理目标]降低心输出量减少危险因素。及时发现心输出量减少征兆。[护理措施]监测心电图和生命体征,及时发现心律失常变化和危急征兆。根据不同性格病人,做好心理安慰,减轻其心理压力,避免情绪紧张。根据心律失常类型,准备药物和抢救仪器:室性心动过速病人备好利多卡因、除颤器。房性、结性心律失常病人备好洋地黄、β受体阻滞剂。心动过缓病人备好阿托品、异丙肾上腺素。心率少于每分钟45次,药物疗效不佳的病人准备安装起搏器。室颤病人立即进行电除颤和心肺复苏。发现下列情况报告医生:室性早搏"RonT"型、二联律、连发性室早、多发性多源性室早。室性心动过速。心动过缓在每分种45次以下。Ⅱ度以上房室传导阻滞。[重点评价]病人是否存在心输出量减少。心输出量减少是否及时发现和处理。二、知识缺乏[相关因素]缺乏信息或信息有误。缺少指导。技术资料专业分享nWORD文档可编辑[主要表现]主诉对心律失常病因、治疗、用药、诱因缺乏了解。病人出现心律失常时不知应对措施。[护理目标]病人能讲述心律失常诱因。能掌握自测脉搏方法。心律失常发作时,病人/家属能采取有效措施。[护理措施]告诉病人心律失常常用药物名称、剂量、用法、副作用,必要时提供书面资料。讲解心律失常诱发因素:情绪紧张。过度劳累。急性感染。受凉、寒冷刺激。进食刺激性食物。不良生活习惯:如吸烟、饮酒、饮浓茶和咖啡。告诉病人自测脉搏的方法。每天早、晚和出现不适时测量脉搏,作好记录。告诉病人/家属心律失常复发时,如何采取适当措施。心动过缓的病人,须保持大便通畅,避免排便时屏气。指导病人家属学习心肺复苏知识。告诉病人/家属出现下列情况及时就诊:每分钟脉搏少于60次,并有头晕、目眩感。每分钟脉搏超过100次,休息及放松后仍不减慢。脉搏节律不齐,有漏搏、早博现象,每分钟5次以上。原本整齐脉搏出现节律不齐、强弱不等。应用抗心律失常药物后出现副作用,如慢心律引起恶心、呕吐、心动过缓。[重点评价]病人是否了解心律失常诱因、用药、就医指征和自我护理。三、焦虑/恐惧[相关因素]疾病疗效欠佳。缺乏支持。[主要表现]病人烦躁不安,害怕疾病复发。缺乏自信,容易激动。[护理目标]病人主诉焦虑/恐惧明显好转。情绪稳定,积极配合治疗。[护理措施]技术资料专业分享nWORD文档可编辑鼓励病人/家属表达对本病感受。向病人/家属介绍心律失常治疗及新进展,使其获提有关信息。为病人安排安静、舒适的环境,避免不良刺激,使病人心情愉快。心律失常复发时,及时采取有效措施使病人产生安全感。针对病人/家属顾虑,做好耐心解释,并告诉病人/家属,保持适当警惕,坚持治疗,避免过度紧张,以防诱发心律失常。[重点评价]病人焦虑/恐惧是否减轻。能否自我调节不良心态。技术资料专业分享nWORD文档可编辑急性心力衰竭病人标准护理计划常见护理问题有:①气体交换受损;②心输出量减少;③恐惧。一、气体交换受损[相关因素]心排血量急骤而显著地降低。肺静脉压升高。肺泡-毛细血管床改变。[主要表现]端坐呼吸、紫绀。咳嗽、咯粉红色泡沫痰。[护理目标]病人呼吸困难及缺氧症状改善。[护理措施]协助病人坐位或取半坐卧位,双腿下垂。给病人高流量吸氧,并经20%-30%酒精湿化吸氧,以减轻肺泡泡沫表面张力,改善肺泡通气。按医嘱给药:静脉推注吗啡3-5mg,于3min内推完,或皮下注射吗啡5-10mg镇痛,同时严密观察疗效和不良反应,警惕呼吸抑制的发生。快速利尿:予速尿20-40mg静脉推注。予硝普钠静脉滴注,根据血压控制速度,或硝酸甘油静脉滴注,50-100μg/min,注意血压变化。西地兰0.2-0.4mg稀释后缓慢静脉推注。氨茶碱0.25g用葡萄糖稀释后静脉推注,监测用药后有无心律失常。配合医生,迅速完成抢救治疗措施和检验。尽量减轻病人紧张不安情绪,必要时按医嘱予镇静剂。[重点评价]病人呼吸频率、意识、血压、脉搏。咳嗽、咳粉红色泡沫痰是否缓解。血气分析和血氧饱和度。二、心输出量减少[相关因素]心脏前后负荷增加。心肌收缩力降低。[主要表现]脉搏细速,血压下降。皮肤湿冷,尿量减少。烦躁不安或意识改变。技术资料专业分享nWORD文档可编辑[护理目标]病人心输出理趋于正常或正常。[护理措施]协助病人取舒适的体位,如半坐卧位、端坐卧位,以减轻心脏前负荷。按医嘱使用血管扩张药物,以减轻心脏后负荷。注意观察药物疗效和副作用。严密监测病人心率、心律、血压、脉搏、呼吸,神志改变,发现异常及时报告医生积极配合医生处理。准确记录24h出入水量。控制输液速度,一般不超过每分钟30滴。必要时备好血流动力学监测的设备。保持病房安静舒适,限制控视,避免外界刺激。[重点评价]病人生命体征、皮肤颜色和温度。出入水量是否平衡。神志和精神状况。三、恐惧[相关因素]疾病的影响。对死亡的恐惧。[主要表现]病人极度的恐惧不安,紧张难以放松。缺乏信心,悲观失望。[护理目标]恐惧感消失,情绪稳定。[护理措施]急性左心衰发作时,医护人员守候病人床边,增加其安全感。遵医嘱注射吗啡,以减轻其烦躁不安和呼吸困难。抢救时避免在病人面前谈论病情,减少病人误解和恐惧感。耐心向病人解释心电监护的必要性及其作用,消除病人的紧张和顾虑情绪,使其积极配合治疗。了解病人的需要,及时帮助解决。指导病人进行心理自我调整。如全身肌肉放松、分散注意力等。[重点评价]病人恐惧是否减轻或消失。情绪是否稳定。技术资料专业分享nWORD文档可编辑心力衰竭病人标准护理计划技术资料专业分享nWORD文档可编辑常见护理问题有:(1)气体交换受损;(2)心输出量减少;(3)体液过多;(4)活动无耐力;(5)预感悲哀;(6)知识缺乏。一、气体交换受损[相关因素]肺循环瘀血。肺部感染。不能有效排痰与咳嗽。[主要表现]劳力性呼吸困难、端坐呼吸、紫绀。咳嗽、咯痰、咯血。呼吸频率、深度异常。[护理目标]病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。能做有效咳嗽与咳痰。[护理措施]协助病人取有利于呼吸的卧位,如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位。为病人提供安静、舒适的环境,保持病房空气新鲜,定时通风换气。根据病人缺氧程度予(适当)氧气吸入,一般缺氧1-2L/min,中度缺氧3-4L/min,严重缺氧及肺水肿4-6L/min。肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入。协助病人翻身、拍背,利于痰液排出,保持呼吸道通畅。教会病人正确咳嗽与排痰方法:尽量坐直,缓慢地深呼吸。屏气3-5s,用力地将痰咳出来,连续2次短而有力地咳嗽。6.病情允许时,鼓励病人下床活动,以增加肺活量。7.向病人/家属解释预防肺部感染方法:如避免受凉、避免潮湿、戒烟等。[重点评价]呼吸频率、深度改变,有无呼吸困难、紫绀。痰量、色改变,病人能否做有效咳嗽排痰。血气分析、血氧饱和度改变。二、心输出量减少[相关因素]心脏前负荷增加。心脏后负荷增加。原发性心肌损害。[主要表现]尿少、皮肤苍白、心动过速、血压降低、疲乏无力等。呼吸困难。[护理目标]病人心输出量改善,如血压、心率正常,四肢温暖,脉搏有力,尿量正常。技术资料专业分享nWORD文档可编辑[护理措施]严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。按医嘱严格控制输液量,其速度一般不超过30滴/min,并限制水、钠摄人。准确记录24h出入水量,维持水、电解质平衡。观察药物疗效与毒副作用,如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱;强心剂可引起洋地黄中毒;扩血管药可引起血压下降等。[重点评价]心率、血压、脉搏。皮肤的温度、颜色。出入水量、尿量改变。三、体液过多[相关因素]静脉系统瘀血致毛细血管压增高。肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性和血管加压素水平均有升高,使水、钠潴留。[主要表现]病人身体下垂部位水肿,甚至全身水肿,皮肤绷紧而光亮。尿量减少,体重增加。精神差,乏力,焦虑不安。[护理目标]水肿消退,出入水量基本平衡。皮肤无破损。[护理措施]予低盐、高蛋白饮食,少食多餐,按病情限制钠盐及水分摄入,盐摄入量为重度水舯1g/d、中度水肿3g/d、轻度水肿5g/d。每周称体重2次。保持皮肤清洁干燥,衣着宽松舒适,床单、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况,定时更换体位,避免水肿部位长时间受压,防止皮肤破损和褥疮形成。协助病人做好生活护理,防止下床时跌倒。应用强心甙和利尿剂期间,监测水、电解质平衡情况,及时补钾。[重点评价]病人水、电解质平衡状况。水肿是否减退。体重、尿量改变。四、活动无耐力[相关因素]心输出量减少,组织缺血、缺氧,四肢无力。病情严重,反复出现胸闷、气促、呼吸困难等不适。胃肠道瘀血引起食欲不振、进食减少。技术资料专业分享nWORD文档可编辑[主要表现]生活不能自理。活动持续时间短。主诉疲乏、无力。[护理目标]病人活动耐力增加,能保持最佳活动水平。掌握提高活动耐力的方法,并乐意执行活动计划。[护理措施]鼓励病人参与设计活动计划,以调节其心理状况,促进活动的动机和兴趣。根据心功能决定活动量:心功能Ⅰ级:避免重体力活动,一般体力活动不受限制。心功能Ⅱ级:避免较重体力活动,一般体力活动适当限制。心功能Ⅲ级:严格限制体力活动。心功能Ⅳ级:绝对卧床,生活护理由护士完成。逐渐增加活动量,活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动,报告医生。让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性,避免使心脏负荷突然增加的因素。指导卧床病人每2h进行肢体活动,防止静脉血栓形成,必要时协助肢体被动运动。[重点评价]病人活动量、活动耐力及持续时间。自理能力是否恢复或增强。五、预感悲哀[相关因素]疾病的影响。对治疗及预后缺乏信心。对死亡的恐惧。[主要表现]精神委糜、消沉、失望。容易激动。治疗护理欠合作。[护理目标]病人对治疗有信心,情绪稳定。具有良好心态,主动配合治疗。[护理措施]病人出现呼吸困难、胸闷等不适时,守候病人身旁,给病人以安全感。耐心解答病人提出的问题,给予健康指导。与病人/家属建立融洽关系,避免精神应激,护理操作细致、耐心。尽量减少外界压力刺激,创造轻松和谐的气氛。提供有关治疗信息,介绍治疗成功的病例,注意正面效果,使病人树立信心。技术资料专业分享nWORD文档可编辑必要时寻找合适的支持系统,如单位领导和家属对病人进行安慰和关心。[重点评价]病人对治疗是否有信心。病人心理状况。六、知识缺乏[相关因素]缺乏知识来源。认知能力有限。对疾病与治疗缺少了解。[主要表现]对目前健康状况有不正确认识和感受,如不安、猜疑、焦虑等。病人不能正确配合治疗与护理。[护理目标]病人及其家属能讲述慢性心力衰竭的病因、诱因、预防、随访及自我护理。能正确执行合理饮食与康复计划。[护理措施]选择合适宣教方式,使病人及其家属了解下列知识:慢性心力衰竭的原因、治疗、病程。慢性心力衰竭的诱因:感染、过度体力活动、情绪激动、饮食不当、用力排便、用药不当等。慢性心力衰竭常见症状:呼吸困难、水肿、疲惫无力、上腹饱胀、食欲不振或恶心、呕吐,如果出现上述症状应就医。饮食指导:进食高蛋白、低盐低脂、易消化食物,少量多餐,避免过饱。禁食刺激性食物,禁烟酒。活动指导:逐步增加活动量,避免劳累,以活动时不出现心慌、气促为度。预防感冒,注意保暖,避免情绪激动。宣教常用药物名称、剂量、用法、作用、副作用。[重点评价]病人对慢性心力衰竭治疗、诱因、病因、随诊、自我护理了解程度。能否合理安排饮食与活动。能否说出常用药物有关知识。技术资料专业分享nWORD文档可编辑冠心病标准护理计划 1气体交换受损 n 2心输出量减少 n3 焦虑 n 4自理能力缺陷 5有皮肤完整性受损的危险 n 6知识缺乏  7潜在的并发症:心脏停搏、各种栓塞、心律失常等   一、气体交换受损相关因素:与肺淤血、肺部感染有关    预期目标:患者呼吸平稳    护理措施:1)保持病室空气新鲜        2)给患者取半卧位休息、持续高流量吸氧(面罩+鼻塞)        3)鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸, 促进痰液排出        4)于心理护理,以免焦虑和恐惧而过度通气        5)按医嘱给于化痰药        6)定时监测血气分析,体温的变化    评价:患者25日予改为3L/min鼻塞给氧 ,现在3L/min鼻塞给氧下平卧及床上活动时呼吸平稳 二、心输出量减少 相关因素:与心功能下降有关 预期目标:病人床上活动无不适感、生命体征基本正 常 护理措施: 1)保持病室安静,注意保暖,可取半卧位 或高枕卧位休息 2)饮食上要控制钠盐的摄入、宜低脂、高纤维、少量多 3)持续吸氧 4)按医嘱给于强心、扩血管药物 5)病情观察:心率、心律、肺底湿啰音、尿量的变化等 以及药物的作用与副作用。 评价:患者现在床上活动无诉明显的不适,24小时尿量在 1500ml以上,肺底湿啰音较前减少      三、 焦虑 相关因素:与担心疾病预后、介入治疗有关 预期目标:焦虑情绪减轻 护理措施: 1)评估患者焦虑的原因、程度 2)向患者做好入院宣教,疾病相关知识宣教,配合治疗 及护理的必要性,介入手术前后的配合等。 3)多与患者交流,进行心理护理,请康复病友做现身说  法,鼓励家属多与患者沟通,建立信心,以减轻焦虑情绪。 4)必要时按医嘱使用镇静剂。 5)合理安排护理操作的时间,以减少对病人的打扰。技术资料专业分享nWORD文档可编辑 评价:患者焦虑情绪减轻,能积极配合治疗及护理 四、自理能力缺陷 相关因素:与疾病限制绝对卧床、乏力有关 预期目标:基本满足生活所需 护理措施:1、评估患者自理能力的程度   2、协助完成生活护理   3、置用物于患者易取之处 4、与患者一起制定活动计划,逐步恢复自理能力 评价:患者部分生活自理(如洗脸,穿衣等)    五、有皮肤完整性受损的危险   相关因素:与绝对卧床有关 预期目标:皮肤无破损  护理措施:1、保持床单位整洁无皱褶,保持皮肤清洁干燥 2、被动翻身、按摩受压部位    3、勤观察    评价:皮肤无破损    六、知识缺乏 相关因素:与缺乏疾病相关知识有关  预期目标:对疾病有一定的认识,能够配合治疗护理    护理措施:1、向患者解释疾病产生原因,发生发展及现今的治疗水平  2、解释常用药物的作用,副作用  3、各种护理操作前应向病人做好详细的解释工作       4、经常与病人交换对疾病的看法    评价:对疾病有初步的认识       七、潜在的并发症    心脏停搏、各种栓塞、心律失常等   相关因素:与心功能下降、冠状动脉粥样硬化、心肌缺氧有关  预期目标:无并发症发生  护理措施:1、严密监测心电监护、生命体征的变化   2、密切监测病情变化,定时监测心功能、血 气分析、肾功能、血常规、血电解质等 3、按医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物   4、准备好急救药物及设备    评价:无并发症发生 技术资料专业分享

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