医学考试-消化科主治医师相关专业知识-18 27页

消化科主治医师相关专业知识-18 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、A2 型题(总题数：36，score:90 分) 1.男性，78 岁。反复上腹痛 10 年，多出现于餐后半 小时至 1 小时，进食后加重，未系统诊治。近 1 年疼 痛不规律，消瘦，偶有黑便。最应该检查 【score:2.50】 【A】便常规+潜血 【B】14C 呼气试验 【C】胃镜+活检 【此项为本题正确答案】 【D】腹部 CT 【E】X 线钡餐 本题思路：[解析] 典型的消化性溃疡有以下临床特 点：慢性过程，周期性发作，发作与自发缓解相交 替，常有季节性，多在秋冬或冬春之交发病。发作时 上腹痛呈规律性，腹痛多可因服用抗酸药物缓解。GU 的疼痛特点多表现为餐后约 1 小时发生，经 1～2 小 时后逐渐缓解，直至下餐进食后重复上述节律。GU 患者有 1%可发生癌变。年龄 45 岁以上，溃疡顽固不 愈，腹痛不规律，应用抗酸药物不能缓解，伴有消 瘦、贫血等症状时，应高度警惕恶变。最主要的诊断 依据就是内镜加活组织检查。 2.男性，35 岁。服用吲哚美辛 10 片后胃痛，今晨呕 咖啡样胃内容物约 250ml 来诊，既往无胃病史。则首 选的检查为 【score:2.50】 【A】急诊胃镜 【此项为本题正确答案】 【B】胃液分析 【C】X 线钡餐透视 【D】血清胃泌素测定 【E】上腹部 B 超 本题思路：[解析] 引起急性糜烂出血性胃炎的常见 病因有：①药物，常见有非甾体抗炎药，某些抗肿瘤 药，口服氯化钾或铁剂等；②应激；③患者多以突发 呕血和(或)黑便的上消化道出血症状而就诊。确诊有 赖于急诊胃镜，多于出血后 24～48 小时内进行。胃 镜可表现为以弥漫分布的多发糜烂，出血灶和浅表溃 疡为特征的急性胃黏膜病损。 3.男性，45 岁。体检时做胃镜检查为慢性非萎缩性 胃炎。关于慢性非萎缩性胃炎的胃镜所见，错误的是 【score:2.50】 【A】黏膜水肿 【B】黏膜表面有渗出 【C】黏膜呈红白相间，以白为主 【此项为本题 正确答案】 【D】黏膜有出血点 【E】黏膜可见小的糜烂 本题思路：[解析] 慢性浅表性胃炎可见红斑(点、片 或条状)，黏膜粗糙不平，出血点(斑)。 4.男性，50 岁。反复上腹痛 8 年，近 2 个月疼痛加 重。五肽促胃液素刺激试验示胃酸缺乏。进一步的诊 治方案首选 【score:2.50】 【A】抗溃疡药物治疗 2 个月 【B】手术治疗 【C】X 线钡餐检查 【D】连续粪便隐血检查 【E】胃镜检查加活检 【此项为本题正确答案】 本题思路： 5.男性，56 岁。4 个月来出现上腹部隐痛，无规律 性。需行胃镜检查以区分良恶性，则下列说法错误的 是 【score:2.50】 【A】良性溃疡底部光滑 【B】恶性溃疡直径较大，形状不规则 【C】恶性溃疡边缘硬而脆，触之易出血 【D】良性溃疡边缘光滑，无僵硬 【E】恶性溃疡只发生在老年人，且男性多 见 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 恶性溃疡内镜特点为：①溃疡形 状不规则，一般较大；②底凸凹不平，苔污秽；③边 缘呈结节状隆起；④周围皱褶中断；⑤胃壁僵硬，蠕 动减弱。良性溃疡特点：多呈圆形或椭圆形，也有线 性的，边缘光整，底部附有灰黄色或灰白色渗出物， 周围黏膜充血、水肿，可有皱襞向溃疡集中。可分为 活动期(A)、愈合期(H)和瘢痕期(S)三个病期。其中 每个病期又可分为 1 和 2 两个阶段。胃癌的发病年龄 以中老年居多，35 岁以下较低，55～70 岁为高发年 龄段。 6.女性，60 岁。上腹部疼痛 4 年，进食后加重。胃 镜检查示胃小弯侧有颗粒状物，病理示重度不典型增 生，HP(+)。治疗方案应选择 【score:2.50】 【A】手术 【此项为本题正确答案】 【B】放疗 【C】化疗 【D】抑酸剂 【E】黏膜保护剂 本题思路： 7.女性，62 岁。诊断为胃癌，血压 160/100mmHg，中 度贫血，消瘦。术前准备不必要的项目是 【score:2.50】 【A】纠正贫血 【B】改善营养状态 【C】检测肝功能 【D】血压降至正常 【此项为本题正确答案】 【E】血生化检查 本题思路：[解析] 血压在 160/100mmHg 以下可不必 做特殊准备，血压过高者，使血压平稳在一定水平。 但不必要求降至正常水平才能手术。 8.女性，40 岁。因饱食后突发持续性疼痛，扩散至 全腹。查体：全腹压痛、反跳痛及肌紧张，X 线检查 可见膈下新月形气体影。诊断为 【score:2.50】 【A】急性胰腺炎 【B】胃十二指肠溃疡穿孔 【此项为本题正确答 案】 【C】急性阑尾炎穿孔 【D】绞窄性肠梗阻 【E】缺血性肠病 本题思路：[解析] 急性穿孔的溃疡常位于十二指肠 前壁及胃前壁，发生穿孔后胃肠的胃内容物漏入腹腔 而引起急性腹膜炎，消化性溃疡穿孔时可出现膈下游 离气体。 9.女性，50 岁。胃病病史 10 年，半年来消瘦明显。 最合适的检查方法是 【score:2.50】 【A】胃镜 【此项为本题正确答案】 【B】胃脱落细胞检查 【C】血清胃泌素测定 【D】CT 【E】MRI 本题思路： 10.女性，48 岁。2 个月来出现进食后胃区不适伴腹 胀。胃镜检查提示胃溃疡，幽门螺旋杆菌(+)。最佳 的治疗方法是 【score:2.50】 【A】抑酸剂 【B】胃黏膜保护剂 【C】胃动力药 【D】解痉止痛药 【E】根除幽门螺旋杆菌 【此项为本题正确答 案】 本题思路：[解析] 根据题干得知该患者是胃溃疡， 且幽门螺杆菌阳性，质子泵抑制剂 PPI 与两种抗生素 协同作用是根除幽门螺杆菌治疗方案中的基础药物， 选用 PPI，治疗胃溃疡总疗程为 4～6 周。 11.女性，50 岁。2 年来经常出现后背痛，夜间饥饿 痛。内镜检查提示为十二指肠球后溃疡。下列关于十 二指肠球后溃疡的说法正确的是 【score:2.50】 【A】指十二指肠球后壁发生的溃疡 【B】距离幽门管 1～2cm 【C】易并发出血 【此项为本题正确答案】 【D】临床症状不典型 【E】内科药物治疗效果好 本题思路：[解析] 球后溃疡指发生在十二指肠球部 以下的溃疡，多发生在十二指肠乳头的近端，临床症 状典型，夜间痛及背部痛多见，对药物治疗反应差， 较易并发出血。 12.女性，35 岁。呕血不止，烦躁，面色苍白，出冷 汗。此时应首先做哪项处理 【score:2.50】 【A】快速输血 【此项为本题正确答案】 【B】快速补液 【C】口服去甲肾上腺素 【D】肌注巴曲酶 【E】手术止血 本题思路：[解析] 患者上消化道出血导致休克，抗 休克治疗是首要的。 13.女性，74 岁。因关节炎关节酸痛，口服水杨酸制 剂，既往无溃疡病史，4 小时前突然大量呕血。测 BP 100/55mmHg，P 115 次/分。则出血的原因是 【score:2.50】 【A】消化性溃疡出血 【B】急性胃黏膜病变 【此项为本题正确答案】 【C】食管静脉曲张破裂出血 【D】胃癌出血 【E】疣状胃炎 本题思路： 14.患者女。既往十二指肠溃疡病史 10 年，着凉后上 腹部疼痛，2 天前突然呕咖啡样胃内容物，排柏油样 便，随后晕厥。估计出血量 【score:2.50】 【A】400ml 【B】500ml 【C】600ml 【D】800ml 【E】1000ml 以上 【此项为本题正确答案】 本题思路： 15.男性，43 岁。胃溃疡病史 6 年，半年来加重，尤 以进食后明显，近 2 天来呕血 2 次，排黑便 5 次。不 宜选择的治疗是 【score:2.50】 【A】口服去甲肾上腺素止血 【B】三腔两囊管压迫止血 【此项为本题正确答 案】 【C】输血补液 【D】禁食 【E】肌注巴曲酶 本题思路：[解析] 三腔两囊管用于食管静脉曲张导 致的出血，用气囊压迫过久会导致黏膜糜烂，不能用 于消化性溃疡导致的出血。 16.女性，32 岁。突然发生右上腹阵发性绞痛，伴发 热寒战，排柏油样便少量。查体急性病容，巩膜黄 染。应考虑是 【score:2.50】 【A】门静脉高压症 【B】胃十二指肠溃疡 【C】出血性胃炎 【D】胆道出血 【此项为本题正确答案】 【E】应激性溃疡性出血 本题思路：[解析] 患者有右上腹绞痛，伴有发热寒 战，查体巩膜黄染，符合胆道疾病临床表现。 17.男性，34 岁。间歇发生呕血 1 周，每次量 300～ 1000ml，伴有柏油样便一日 2 次，否认肝炎病史。查 体：贫血貌，心率 100 次/分，血压正常。最可能的 病因是 【score:2.50】 【A】胃十二指肠溃疡 【此项为本题正确答案】 【B】出血性胃炎 【C】门脉高压症 【D】肝内胆道感染 【E】胃十二指肠肿瘤 本题思路：[解析] 消化性溃疡是上消化道出血最常 见的病因。此外，常见病因还有食管胃底静脉曲张破 裂，急性糜烂出血性胃炎和胃癌。 18.男性，22 岁。2 小时前呕咖啡样物 100ml 来急 诊，既往无肝病和胃病史。查体：贫血貌，BP 90/60mmHg，P 100 次/分，腹平软，无压痛，肝脾肋 下未触及肿大，肠鸣音活跃。最可能的诊断是 【score:2.50】 【A】十二指肠溃疡出血 【此项为本题正确答 案】 【B】食管静脉曲张破裂出血 【C】胃癌出血 【D】食管贲门黏膜撕裂 【E】不明原因 本题思路：[解析] 患者为年轻男性，既往无肝病 史，考虑为最常见的消化性溃疡导致可能性大。 19.男性，23 岁。口服阿司匹林 3 片后觉胃部不适， 5 小时前排黑色成形便约 100g。既往无胃病史。查 体：BP 100/70mmHg，P 86 次/分，HGB 100g/L，粪 便隐血(+++)。应首选的治疗是 【score:2.50】 【A】质子泵抑制剂 【此项为本题正确答案】 【B】氨甲苯酸 【C】6-氨基己酸 【D】紧急输血 【E】血管加压素 本题思路：[解析] 消化性溃疡导致的出血首选抑制 胃酸分泌，血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血 作用需在 pH＞6.0 时才能有效发挥，而且新形成的凝 血块在 pH＜5.0 的胃液中会迅速被消化。因此，抑制 胃酸分泌，提高胃内 pH 具有止血作用。 20.男性，57 岁。既往消化性溃疡 10 余年，近 1 个 月加重。24 小时合并上消化道大出血，入院经积极 治疗，出血仍未停止。下列处置最适合的是 【score:2.50】 【A】静脉注射质子泵抑制剂 【B】胃内去甲肾上腺素灌注 【C】手术治疗 【此项为本题正确答案】 【D】立即输血输液 【E】静脉注射垂体后叶素 本题思路：[解析] 内科积极治疗仍大量出血不止， 危及患者生命，须及时行手术治疗。 21.男性，35 岁。服用吲哚美辛 10 片后胃痛，今晨 呕咖啡样胃内容物约 250ml 来诊，既往元胃病史。则 首选的检查 【score:2.50】 【A】急诊胃镜 【此项为本题正确答案】 【B】胃液分析 【C】X 线钡餐透视 【D】血清胃泌素测定 【E】上腹部 B 超 本题思路：[解析] 胃镜检查是目前诊断上消化道出 血病因的首选检查方法。 22.男性，58 岁。突然呕血 300ml，排不成形黑便 2 次共约 200ml。查体：BP 100/70mmHg，心率 112 次/ 分，心律齐，无杂音，腹软，脾肋下 2cm，移动性浊 音阳性。心电图示在 V 1 、V 5 导联 ST 段水平下移 1mm。下列处理错误的是 【score:2.50】 【A】立即输血 【B】口服正肾冰盐水 【C】应用静脉止血药物 【D】静脉应用抑酸药物 【E】垂体后叶素静滴 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 垂体后叶素不良反应常见的有腹 痛、血压升高、心律失常、心绞痛，严重者可发生心 肌梗死，该患心电图示在：V 4 、V 5 导联 ST 段水平 下移 1mm，故不宜使用垂体后叶素静滴。 23.男性，45 岁。上腹部隐痛 6 个月，1 天前饮酒后 呕咖啡样物，约 150ml，排柏油样便 200ml，既往无 肝病史。查体：BP 90/55mmHg，P 110 次/分，上腹 部轻压痛，无反跳痛和肌紧张，肠鸣音活跃，实验室 检查血红蛋白 90g/L。其止血措施正确的是 【score:2.50】 【A】垂体后叶素 【B】巴曲酶 【C】氨甲苯酸 【D】奥美拉唑 【此项为本题正确答案】 【E】三腔二囊管 本题思路：[解析] 该患上腹部隐痛 6 个月，1 天前 饮酒后出现上消化道出血，既往无肝病史，考虑消化 性溃疡导致出血可能性大，故选 PPI 制剂奥美拉唑。 24.男性，40 岁。丙肝后肝硬化 7 年，3 个月来明显 消瘦，乏力，经常出现鼻出血，腹胀进行性加重，尿 少。2 小时前活动后突然晕倒，考虑最可能的诊断是 【score:2.50】 【A】失血性休克 【B】原发性肝癌 【C】肝癌结节破裂出血 【此项为本题正确答 案】 【D】低血糖昏迷 【E】肝硬化并发消化道出血 本题思路：[解析] 患者丙肝后肝硬化，近 3 个月明 显消瘦，乏力，提示癌变，现出血休克考虑为肝癌结 节破裂出血可能性大。 25.女性，22 岁。既往间断上腹痛，伴反酸、胃灼热 等症状，常于进食后好转。1 天前出现黑便，无呕 血，辅助检查示便潜血(+++)，因此诊断为上消化道 出血。其病因最可能为 【score:2.50】 【A】急性胃炎 【B】慢性胃炎 【C】十二指肠球部溃疡 【此项为本题正确答 案】 【D】反流性食管炎 【E】食管贲门黏膜撕裂 本题思路：[解析] 引起上消化道出血的常见病因为 消化性溃疡、肝硬化合并食管或胃底静脉曲张破裂、 胃癌；应激性溃疡等，其中消化性溃疡是最常见的病 因，根据该患者有“腹痛—进食—缓解”规律，考虑 十二指肠溃疡可能性大。 26.男性，57 岁。以“呕血 4 小时”为主诉入院。查 体：重度贫血貌，肝掌(+)，蜘蛛痣(+)，脾大，肋下 4cm，移动性浊音可疑阳性。上消化道出血的病因最 可能为 【score:2.50】 【A】食管胃底静脉曲张破裂出血 【此项为本题 正确答案】 【B】消化性溃疡 【C】急性胃炎 【D】胃癌 【E】食管贲门黏膜撕裂 本题思路：[解析] 患者出现上消化道出血，查体肝 掌(+)，蜘蛛痣(+)，脾大，肋下 4cm，提示肝硬化， 重度贫血貌考虑出血量较大，考虑食管胃底静脉曲张 破裂出血可能性大。 27.男性，50 岁。肝硬化腹水，尿少，下肢水肿，端 坐呼吸。应立即采用下列措施中的 【score:2.50】 【A】洋地黄静推 【B】毛花苷 C 静推 【C】口服硫酸镁导泻 【D】口服呋塞米片 【E】呋塞米静推 【此项为本题正确答案】 本题思路： 28.一肝硬化患者，大量腹水，入院后给予利尿治 疗。下列指标对监测治疗效果最敏感的是 【score:2.50】 【A】血钾 【B】腹围 【C】体重变化 【此项为本题正确答案】 【D】尿量 【E】血钠 本题思路： 29.肝硬化腹水患者，近 1 周发热，腹痛，腹胀较前 加重，呼吸困难，心率 120bpm。最有可能诊断为 【score:2.50】 【A】心力衰竭 【B】自发性腹膜炎 【此项为本题正确答案】 【C】肝癌腹膜转移 【D】肾衰竭 【E】肝肺综合征 本题思路： 30.男性，50 岁。肝硬化患者，合并食管胃底静脉曲 张，1 周前因进食鱼时被鱼刺刮破曲张静脉，给予止 血治疗后，现出血已停止。为预防再次出血，应给予 下列哪种药物 【score:2.50】 【A】美托洛尔 【B】康忻 【C】普萘洛尔 【此项为本题正确答案】 【D】硝苯地平 【E】维拉帕米 本题思路：[解析] 为了预防食管胃底静脉曲张再次 出血，可首选 β 受体阻滞剂普萘洛尔，该药通过收 缩内脏血管，降低门静脉血流而降低门静脉压力，普 萘洛尔由 10mg/d 开始，逐日加 10mg，逐渐加量到静 息心率降为基础心率的 75%左右，或心率不低于 55 次/分。 31.男性，43 岁。肝硬化患者，近 2 个月发热，右肋 下疼痛，肝肋下 3cm，质硬轻触痛，脾肋下一指，血 白细胞 6.0×10 9 /L，中性粒细胞百分比 60%，先后 两次查 AFP，分别为 200μg/L 和 600μg/L。最大可 能是 【score:2.50】 【A】肝硬化并肝癌 【此项为本题正确答案】 【B】肝硬化并肝脓肿 【C】肝硬化并自发性腹膜炎 【D】急性活动性肝炎 【E】急性胆囊炎 本题思路：[解析] AFP 由低浓度逐渐升高，考虑并 发肝癌。 32.男性，52 岁。肝硬化，反复上消化道出血。入院 查体：肝病面容，颈部可见数枚蜘蛛痣，腹膨隆。对 于这类患者，如果行肝功能试验，下列不正确的是 【score:2.50】 【A】球蛋白下降 【此项为本题正确答案】 【B】白蛋白下降 【C】胆固醇酯下降 【D】胆红素升高 【E】层粘连蛋白升高 本题思路：[解析] 肝硬化患者白蛋白下降，球蛋白 升高，白/球比倒置。 33.一肝硬化患者，病史 30 年，入院后行实验室检 查，下列描述错误的是 【score:2.50】 【A】便潜血阳性 【B】尿胆原减少 【此项为本题正确答案】 【C】凝血酶原时间延长 【D】转氨酶升高 【E】全血细胞减少 本题思路：[解析] 肝硬化有黄疸时，尿胆原增加。 34.女性，61 岁。肝硬化失代偿期，大量腹水，给予 利尿剂后腹水仍不见减少，考虑为难治性腹水。关于 难治性腹水利尿剂的最大剂量是 【score:2.50】 【A】螺内酯 100mg，呋塞米 40mg 【B】螺内酯 200mg，呋塞米 80mg 【C】螺内酯 200mg，呋塞米 100mg 【D】螺内酯 400mg，呋塞米 160mg 【此项为本题 正确答案】 【E】螺内酯 500mg，呋塞米 200mg 本题思路： 35.一肝硬化失代偿期患者，脾功能亢进，血象三系 减低，入院行脾切除术，术前需行肝功能 Child- Pugh 分级。该患者实验室检查示白蛋白 29g/L，总胆 红素 26μmol/L，凝血酶原时间延长 7 秒，轻度腹 水，无肝性脑病。该患者的分级是 【score:2.50】 【A】A 级 【B】B 级 【此项为本题正确答案】 【C】C 级 【D】D 级 【E】E 级 本题思路：[解析] 肝硬化患者 Child-Pugh 分级标准 包括 5 个指标：肝性脑病、腹水、总胆红素、白蛋 白、凝血酶原时间，其中每个指标分成 3 个等级，具 体如下：无肝性脑病记 1 分，肝性脑病 1～2 级记 2 分，3～4 级记 3 分；无腹水记 1 分，轻度腹水记 2 分，中至重度腹水记 3 分；总胆红素＜34μmoI/L 记 1 分，在 34～51μmol/L 之间记 2 分，＞51μmol/L 记 3 分；白蛋白≥35g/L，记 1 分，在 28～35g/L 之 间记 2 分，白蛋白≤28g/L 记 3 分；凝血酶原时间延 长 1～3 秒记 1 分，延长 4～6 秒记 2 分，延长＞6 秒 记 3 分。注：PBC 或 PSC 时，总胆红素＜68μmol/L 记 1 分，68～170μmol/L 记 2 分，＞170μmol/L 记 3 分。将 5 个指标计分进行相加，根据该总和的多少 将肝脏储备功能分为 A、B、C 三级，总分≤6 分为 A 级，7～9 分为 B 级，≥10 分为 C 级。分数越高，提 示肝脏储备功能越差。 36.女性，50 岁。上腹痛，饱胀感，暖气，食欲差。 胃镜及病理检查诊断：慢性胃炎伴轻度肠上皮化生， 14 C-尿素呼气试验阳性。目前最主要的治疗是 【score:2.50】 【A】抑酸药 【B】抗酸药 【C】促胃动力药 【D】根除幽门螺杆菌 【此项为本题正确答案】 【E】胃黏膜保护药 本题思路：[解析] 根除幽门螺杆菌指征：①有明显 的慢性胃炎(胃黏膜有糜烂，中至重度萎缩性胃炎， 肠化生，异型增生)；②有胃癌家族史；③伴糜烂性 十二指肠炎；④消化不良症状经常规治疗效果差者。 肠上皮化生属于癌前病变，应早期对其病因进行干 预，延缓恶变。 二、A3 型题 (总题数：1，score:10 分) 男性，35 岁。反复上腹痛伴反酸 15 年，疼痛于空腹 时加重，饭后缓解，近来疼痛加剧，服抗酸药等不能 缓解。近 7 天来上腹痛伴呕吐，呕吐有酸臭味。 【score:10 分】 (1).以下治疗错误的是【score:2.50】 【A】山莨菪碱 【此项为本题正确答案】 【B】西咪替丁 【C】硫糖铝 【D】胶体次枸橼酸铋 【E】奥美拉唑 本题思路： (2).为明确诊断，该患者需采取的措施是 【score:2.50】 【A】腹部 B 超 【B】上消化道气钡双重造影 【C】腹部 MRI 【D】胃肠减压后内镜检查 【此项为本题正确答 案】 【E】腹部 CT 本题思路： (3).上述病例最可能的诊断是【score:2.50】 【A】幽门管溃疡 【B】胃窦癌伴幽门梗阻 【C】胃溃疡 【D】胆汁反流性胃炎 【E】十二指肠溃疡伴幽门梗阻 【此项为本题正 确答案】 本题思路： (4).下列不符合该患者实际情况的是【score:2.50】 【A】可闻及振水音 【B】呕吐物中有食物和胆汁 【此项为本题正确 答案】 【C】可见胃型及蠕动波 【D】呕吐物中有宿食 【E】可出现低氯低钾性碱中毒 本题思路：[解析] 从题干可知患者中年男性，上腹 痛史 15 年，且有节律性，考虑为十二指肠溃疡。消 化性溃疡并发幽门梗阻时可使胃排空延迟，上腹胀满 不适，疼痛于餐后加重，恶心、呕吐隔夜酸性宿食， 但不会出现食物和胆汁，大量呕吐后症状可以缓解， 严重呕吐可致失水、低钾低氯性碱中毒。查体可见胃 型和蠕动波，清晨空腹时检查胃内有振水音。所以该 患者为十二指肠溃疡伴幽门梗阻。确诊消化性溃疡的 首选方法是胃镜检查，对于该患者应胃肠减压后行胃 镜检查。治疗上应予抑制胃酸分泌药物、质子泵抑制 剂及保护胃黏膜药物治疗，本题中西咪替丁属于抑制 胃酸分泌药物，奥美拉唑属于质子泵抑制剂，硫糖铝 及胶体次枸橼酸铋属于保护胃黏膜药物。