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临床执业医师【泌尿系统】-试卷 25 (总分：66 分，做题时间：90 分钟) 一、 B1 型题(总题数：1，score:4 分) A．抗结核治疗 B．病灶清除术 C．肾部分切除术 D．肾切除术 E．肾造瘘【score:4 分】 (1).一侧肾结核，上肾盏有虫蚀样改变，应采用 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： (2).一侧肾结核无功能，对侧肾正常，应做 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： 二、 A1 型题(总题数：10，score:20 分) 1.肾源性水肿发生的主要原因是 【score:2 分】 【A】以双下肢水肿最常见 【B】血浆胶体渗透压明显下降 【C】血浆白蛋白明显降低 【D】肾小球滤过率升高 【E】肾小球滤过率下降 【此项为本题正确答 案】 本题思路：肾炎性水肿主要是由于肾小球滤过率下 降，而肾小管的吸收功能基本正常造成“球-管失 衡”和肾小球滤过分数下降，导致水钠潴留，水肿多 从眼睑、颜面部开始。肾病性水肿主要是由于低蛋白 血症，血浆胶体渗透压减低而产生，水肿多从下肢开 始。 2.链球菌感染后急性肾小球肾炎与 IgA 肾病的根本不 同是 【score:2 分】 【A】链球菌感染史 【B】病程长短 【C】起病缓急 【D】起病时间 【E】肾脏组织病变 【此项为本题正确答案】 本题思路：链球菌感染后急性肾小球肾炎与 IgA 肾病 的根本不同是肾脏组织病变，前者病理类型是毛细血 管内增生性肾小球肾炎，而 IgA 肾病主要为系膜增生 性肾小球肾炎。其余各项均非根本性不同。 3.关于慢性肾炎，下述哪项说法正确 【score:2 分】 【A】少数患者无急性肾炎病史 【B】多数由急性肾炎发展而来 【C】多数是致病菌侵犯肾小球所致 【D】多数因治疗不当或贻误治疗而引起 【E】多数患者无急性肾炎病史 【此项为本题正 确答案】 本题思路：慢性肾炎起病的形式有：①大多数病例无 急性肾炎病史，病前无感染史，发病已为慢性肾炎； ②少数由急性肾炎迁延不愈超过 1 年以上转为慢性肾 炎或急性肾炎临床“已愈”，经若干时间后又表现为 慢性肾炎。 4.原发性肾小球疾病临床分类错误的是 【score:2 分】 【A】急性肾小球肾炎 【B】急进性肾小球肾炎 【C】慢性肾小球肾炎 【D】弥漫性肾小球肾炎 【此项为本题正确答 案】 【E】肾病综合征 本题思路：原发性肾小球疾病临床分类：(1)急性肾 小球肾炎；(2)急进性肾小球肾炎；(3)慢性肾小球肾 炎；(4)隐匿性肾小球疾病；(5)肾病综合征。 5.有关肾区疼痛，下列哪项不正确 【score:2 分】 【A】间质性肾炎有肾区压痛 【B】IgA 肾病有肾区压痛 【C】肾盂积液有肾区叩痛 【此项为本题正确答 案】 【D】肾盂肾炎有肾区叩痛 【E】以上均不正确 本题思路：肾盂积液时与间质性肾炎和 IgA 肾病一样 有肾区压痛，而肾盂肾炎有肾区叩痛，肾动脉栓塞肾 区有剧烈疼痛，故肾盂积液时不是肾区叩痛，而是压 痛。 6.判断尿路感染病人是复发还是重新感染，通常以病 人前次治疗停药后几个月再发为依据 【score:2 分】 【A】半个月 【B】1 个月 【此项为本题正确答案】 【C】1 个半月 【D】2 个月 【E】3 个月 本题思路：前次治疗停药后 1 个月内尿路感染再发， 是上次治疗后复发，而 1 个月后再发，则常是重新感 染，因此应该是 1 个月。 7.病理改变在肾脏，临床表现为膀胱刺激症状，此种 情况可能是 【score:2 分】 【A】肾肿瘤 【B】鹿角形肾结石 【C】多囊肾 【D】泌尿系结核 【此项为本题正确答案】 【E】急性肾炎 本题思路：慢性膀胱刺激征是肾结核的典型症状之 一。 8.精索静脉曲张，左侧多于右侧的主要原因不是 【score:2 分】 【A】左侧呈直角注入左肾静脉 【B】乙状结肠压迫 【C】肾静脉处瓣膜发育不全 【D】静脉壁的平滑肌薄弱 【E】左肾下垂 【此项为本题正确答案】 本题思路：精索静脉曲张原因：(1)解剖因素，左侧 精索内静脉回流受压或回流阻力增加。①左侧精索内 静脉呈直角注入左肾静脉，血液回流不畅；②左侧精 索内静脉位于乙状结肠后面，回流受压。(2)静脉发 育不全有两种。①左侧精索内静脉入左肾静脉任意入 口处的瓣膜发育不全，不能阻断静脉血液逆流；②静 脉壁的平滑肌或弹力纤维薄弱。(3)肿瘤压迫精索内 静脉。 9.我国现在引起慢性肾功能不全的病因最常见的是 【score:2 分】 【A】慢性肾盂肾炎 【B】慢性肾小球肾炎 【此项为本题正确答案】 【C】肾小动脉硬化 【D】肾结核 【E】急性肾小球肾炎 本题思路：在慢性肾功能衰竭的各种病因中，我国以 慢性肾小球肾炎引起者最多，慢性肾盂肾炎次之。 10.慢性肾功能不全尿毒症期必有的临床表现是 【score:2 分】 【A】水肿 【B】蛋白尿 【C】血尿 【D】高血压 【E】贫血 【此项为本题正确答案】 本题思路：贫血是慢性肾功能不全尿毒症期的必有症 状，中、重度贫血甚为多见，贫血程度与肾功能损害 的程度呈平行关系。患者同时常有凝血功能障碍和出 血表现。 三、 A2 型题(总题数：9，score:18 分) 11.男，35 岁。诊断为肾病综合征，用强的松 60mg／ d2 个月，尿蛋白由(++++)减为(±)。近 1 周发生上 腹痛、烧心。应如何处理 【score:2 分】 【A】停用强的松 【B】加用潘生丁 【C】改用环磷酰胺 【D】加用雷尼替丁 【此项为本题正确答案】 【E】加用地西泮 本题思路：长期应用激素须严密观察有无不良反应和 并发症，并及时给予处理。本例患者为“激素敏感 型”，但出现激素的消化道不良作用，此时不可停用 强地松或换药，应予以对症处理。停用激素应渐减， 用药时间越长减药须越慢。 12.女，32 岁，突然寒战，高热，伴腰痛，尿频，尿 急，尿痛 3 天就诊。查体：肾区有叩击痛，化验：尿 蛋白(+)，镜检：白细胞满视野，白细胞管型 0～2 个 ／HP，最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】急性肾小球肾炎 【B】慢性肾小球肾炎急性发作 【C】急性肾盂肾炎 【此项为本题正确答案】 【D】慢性肾盂肾炎隐匿型 【E】慢性肾盂肾炎 本题思路：女性尿急、尿频、尿痛严重；再加上尿白 细胞增多，便可怀疑为尿路感染，如尿细菌定量培养 ≥105／ml，致病菌为大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形 杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌等则拟诊为尿路感染。患 者急性起病，有明显寒战、高热等全身症状，急性肾 盂肾炎可能性最大。膀胱炎一般无明显的全身感染症 状。 13.男，40 岁，诊断左肾结核，膀胱容量 20 ml，右 肾严重积水伴尿毒症，宜首先行 【score:2 分】 【A】膀胱扩大术 【B】右肾造瘘术 【此项为本题正确答案】 【C】左肾切除术 【D】左肾结核病灶清除术 【E】膀胱造瘘术 本题思路：肾造瘘术适用于晚期肾结核，膀胱挛缩合 并对侧肾严重积水伴尿毒症，不能耐受肾切除者，先 做积水侧肾造瘘，待肾功能有所恢复，病情缓解后做 结核肾切除。 14.男性，30 岁，突发左腰部绞痛伴镜下血尿，左腰 部轻度压痛和叩击痛，无肌紧张，应考虑 【score:2 分】 【A】肾肿瘤 【B】肾结核 【C】急性肾盂肾炎 【D】肾输尿管结石 【此项为本题正确答案】 【E】肾积水 本题思路：肾输尿管结石主要症状是疼痛和血尿。其 程度与结石部位、大小、活动与否及有无损伤、感 染、梗阻等有关。 15.3 岁女孩，无意中被发现左上腹有鹅蛋大包块、 质硬，随呼吸上下移动，应首先考虑 【score:2 分】 【A】肾结核 【B】肾积水 【C】脾肿大 【D】肾母细胞瘤 【此项为本题正确答案】 【E】胰腺囊肿 本题思路：肾母细胞瘤多数在 5 岁以前发病，偶见成 年人。男女、左右侧发病数相近。早期无症状。虚弱 婴幼儿腹部有巨大包块是本病的特点。因很少侵入肾 盂肾盏，故血尿不明显。常见发热及高血压。血中肾 素活性和红细胞生成素高于正常。晚期可出现贫血消 瘦等症状。幼儿发现腹部进行性增大的肿瘤，首先应 想到肾母细胞瘤可能性。 16.男性，65 岁。进行性排尿困难已 5 年，不能自行 排尿 8 小时，膀胱膨隆轻压痛，首选的治疗法应是 【score:2 分】 【A】针灸 【B】耻骨上膀胱穿刺 【C】导尿并保留导尿管 【此项为本题正确答 案】 【D】耻骨上膀胱造瘘 【E】药物治疗 本题思路：同上题。 17.男性，12 岁。慢性肾炎 5 年，肌酐清除率 65 ml ／min，尿素氮 6．1 mmol／L，近期患肺炎，白细胞 计数 20×10 9 ／L，中性 80％以上。应选用哪种抗 生素 【score:2 分】 【A】卡那霉素 【B】羧苄青霉素 【此项为本题正确答案】 【C】四环素 【D】庆大霉素 【E】红霉素 本题思路：慢性肾炎患者有感染要及时尽早给予有效 抗生素如青霉素 G、氨苄西林、红霉素等治疗，尽快 控制。避免应用对肾有损害的抗生素(如氨基糖苷类 抗生素、磺胺类药等)以及其他药物。 18.60 岁的男性急性肾功能衰竭患者，血钾 6．5mmol ／L，下列治疗措施有原则性错误的是 【score:2 分】 【A】10％氯化钾 20 ml 静脉滴注 【此项为本题 正确答案】 【B】口服钠型树脂 15 g，每日 3 次 【C】山梨醇 5 g，每 2 小时口服 1 次 【D】5％碳酸氢钠溶液 100 ml，缓慢静脉滴注 【E】5％碳酸氢钠溶液 200 ml，缓慢静脉滴注 本题思路：急性肾功能衰竭患者在治疗时要纠正高钾 血症，当血钾＞6．5 mmol／L、心电图出现 QRS 波增 宽等明显变化时应予以紧急处理。 19.患者，男，35 岁。反复水肿伴血压高 5 年，近半 年来夜尿增多，有时牙龈出血，口渴，气促，面色逐 渐苍白，曾化验血红蛋白为 65 g／L，1 天前稀便多 次后逐渐神志不清。2 年前曾患急性甲型肝炎已愈。 为明确昏迷原因，除全面查体外，首选的检查是 【score:2 分】 【A】肝功能 【B】血肌酐 【此项为本题正确答案】 【C】血糖 【D】骨髓穿刺 【E】血氨 本题思路：中年男性患者反复水肿伴血压高 5 年，有 慢性肾脏病病史。近半年来夜尿增多，有时牙龈出血 和面色逐渐苍白等，说明已有肾功能不全，1 天前因 感染而加重，逐渐神志不清，所以首选的检查是血肌 酐，其他各项也可以检查，但不是首选。 四、 A3/A4 型题(总题数：4，score:24 分) 男性病人，30 岁。因眼睑和下肢水肿 5 天就诊。5 年 前曾患“急性肾炎”，BP：21．3／14 kPa(160／105 mmHg)，双踝部轻度凹陷性水肿，尿常规：蛋白 (++)，RBC：8～10 个／HP，WBC：0～1 个／HP，血肌 酐：106．1μmol／L。【score:6 分】 (1).应首选下列哪项药物治疗【score:2 分】 【A】双密达莫(潘生丁) 【B】卡托普利 【此项为本题正确答案】 【C】吲哚美辛(消炎痛) 【D】泼尼松(强地松) 【E】强的松加细胞毒药物 本题思路：慢性肾炎应优先选用血管紧张素转换酶抑 制剂(ACEI)如卡托普利等，此类药物能扩张肾小球 出、入球小动脉，直接降低。肾小球内高压，减轻高 滤过，有延缓肾功能恶化的作用。在严重肾功能不全 时应慎用。 (2).该病人 5 年后因晨起恶心再次就诊，BP：21．3 ／14 kPa(160／105 mmHg)，HB 70 g／L，应首选下 列哪项【score:2 分】 【A】血肌酐、BUN 【此项为本题正确答案】 【B】骨穿 【C】转氨酶检查 【D】核素肾图 【E】CT 本题思路：患者有消化道症状，明显贫血，应首先检 查肾功能，评价肾脏损害情况以决定进一步治疗。血 液肌酐(Cr)增高说明严重肾功能不全，尿素氮(BON) 增高也说明肾功能不全。 (3).若病人血肌酐 260 μmol／L，血钾 4．1 mmol／ L，尿量 1600 ml／d，应选【score:2 分】 【A】血液透析 【B】腹膜透析 【C】优质蛋白饮食，蛋白摄入量 0．6 g／ (kg．d) 【此项为本题正确答案】 【D】优质蛋白饮食，蛋白摄入量 1．0 g／ (kg．d) 【E】以上均正确 本题思路：慢性肾炎患者强调低蛋白量(0．6～0．8 g／kg．d)，高优质蛋白及低磷饮食(少于 600～800 mg／d)，以减轻肾小球内的高压、高灌注、高滤过状 态，从而防止肾小球硬化。可辅 α-酮酸或必需氨基 酸制剂治疗。260μmol／L 的血肌酐可暂不考虑透析 治疗。 患者，男，20 岁。因大量蛋白尿 1 个月入院，病前 无上呼吸道感染史。查体：血压 120／80 mmHg。双 下肢有明显可凹性水肿。入院后诊断为肾病综合征。 为明确病理类型，行肾穿刺活检，电镜下见有广泛的 肾小球脏层上皮细胞足突消失。【score:6 分】 (1).该患者最可能的病理类型是【score:2 分】 【A】膜性肾病 【B】脂性肾病 【C】系膜增生性肾小球肾炎 【D】局灶性节段性肾小球硬化 【E】微小病变型肾病 【此项为本题正确答案】 本题思路： (2).下列选项中，支持该病理类型的临床特点是 【score:2 分】 【A】多见于成年女性 【B】多伴有镜下血尿 【C】表现为典型的肾病综合征 【此项为本题正 确答案】 【D】有明显的肾功能减退 【E】以上均正确 本题思路： (3).首选的治疗方法是【score:2 分】 【A】环磷酰胺 【B】单用细胞毒药物 【C】糖皮质激素联合用细胞毒药物 【D】单用环孢素 A 【E】单用糖皮质激素 【此项为本题正确答案】 本题思路：该例肾病综合征患者行肾穿刺活检，电镜 下见有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突消失，这是微 小病变型肾病的病理特点；微小病变型肾病患者表现 为典型的肾病综合征，多为儿童，90％的病例对单用 糖皮质激素治疗敏感，最终可达到临床完全缓解，一 般不单用细胞毒药物、糖皮质激素联合用细胞毒药物 或单用环孢素 A 治疗。 患者，女，30 岁。1 周来发热、尿频、尿急、尿南伴 腰痛，既往无类似病史。查体：体温 38．3℃，心沛 检查未见异常，腹软，肝脾肋下未触及，双肾区有叩 击痛。化验：尿蛋白(+)，白细胞 30～50／HP，可见 白细胞管型。【score:6 分】 (1).对该患者最可能的诊断是【score:2 分】 【A】急性肾小球肾炎 【B】急性尿道炎 【C】急性膀胱炎 【D】急性肾盂肾炎 【此项为本题正确答案】 【E】慢性肾盂肾炎 本题思路： (2).不宜作为首选的治疗药物是【score:2 分】 【A】喹诺酮类 【B】头孢菌素类 【C】红霉素 【此项为本题正确答案】 【D】半合成广谱青霉素 【E】全合成广谱青霉素 本题思路： (3).一般用药的疗程是【score:2 分】 【A】3 天 【B】7 天 【C】14 天 【此项为本题正确答案】 【D】20 天 【E】21 天 本题思路：该青年女性患者急性起病，有发热伴明显 的尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状及腰痛，结合双 肾区有叩击痛，化验尿有蛋白、白细胞明显增高及可 见白细胞管型。所以该患者最可能的诊断是急性肾盂 肾炎。而急性肾小球肾炎是以水肿为主，不伴尿路刺 激症状和腰痛，化验尿以蛋白为主，白细胞不高，更 无白细胞管型。急性尿道炎和急性膀胱炎虽然可有明 显的尿路刺激症状，但无腰痛和双肾区叩击痛，也不 会有白细胞管型。因为急性肾盂肾炎的细菌多为大肠 杆菌，喹诺酮类、头孢菌素类和半合成广谱青霉素均 可用于大肠杆菌感染引起的急性肾盂肾炎。急性肾盂 肾炎一般用药的疗程是 14 天。 患者，男，50 岁。1 年来头晕、乏力，半月来加重伴 心悸、纳差、恶心，血压增高为 165／105 mmHg，化 验尿蛋白(++)，沉渣 RBC4～8／HP，血 HB80 g／L， 血肌酐 610μmol／L，BUN25 mmol／L。【score:6 分】 (1).根据国际公认的“肾脏病生存质量指导”(K／ DOQI)的分期，该例慢性肾脏疾病的分期是【score:2 分】 【A】1 期 【B】2 期 【C】3 期 【D】4 期 【此项为本题正确答案】 【E】0 期 本题思路： (2).根据肾功能损害程度，该患者符合【score:2 分】 【A】肾贮备能力下降期 【B】氮质血症期 【C】肾衰竭期 【此项为本题正确答案】 【D】尿毒症期 【E】代偿期 本题思路： (3).该患者最不可能出现的电解质紊乱是【score:2 分】 【A】低镁血症 【此项为本题正确答案】 【B】低钠血症 【C】低钙血症 【D】高磷血症 【E】低磷血症 本题思路：慢性肾脏病根据国际公认的“肾脏病生存 质量指导”(K／DOQI)的分期分为 5 期，此分期主要 是根据肾小球滤过率(GFR)和血肌酐的水平，1 期的 肾功能尚正常，2 期及以上为不同程度的慢性。肾衰 竭，当 GFR 水平降至 15～29 ml／min 或血肌酐升至 450～707μmol／L 时为 4 期，该患者血肌酐为 610μmol／L，所以属于 4 期；根据肾功能损害程 度，慢性肾衰竭分为四个阶段，即肾功能代偿期(肾 贮备能力下降期)、肾功能失代偿期(氮质血症期)、 肾衰竭期和尿毒症期，分别对应 K／DOQl 分期的 2 期、3 期、4 期和 5 期，所以该患者符合肾衰竭期； 慢性肾衰竭患者，特别在肾衰竭期和尿毒症期，由于 肾排镁减少，常有高镁血症，同时有低钠血症、低钙 血症和高磷血症，所以该患者最不可能出现的电解质 紊乱是低镁血症。