呼吸科主治医师-30 35页

呼吸科主治医师-30 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、论述题(总题数：30，score:100 分) 1.呼吸循环支持治疗在肺栓塞治疗中有哪些应用? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：对有低氧血症的患者，采用经鼻导管或面 罩吸氧。当合并严重的呼吸衰竭时，可使用经鼻(面) 罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。应避免 做气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出 血。应用机械通气中需注意尽量减少正压通气对循环 的不利影响。对于出现右心功能不全，心排血量下 降，但血压尚正常的病例，可给予具有一定扩张肺血 管作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺；若出 现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物， 如间羟胺、肾上腺素等。 2.肺栓塞溶栓治疗的适应证有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：溶栓治疗主要适用于大面积 PTE 病例，即 出现因栓塞所致休克和(或)低血压的病例；对于次大 面积 PTE，即血压正常但超声心动图显示右心室运动 功能减退或临床上出现右心功能不全表现的病例，若 无禁忌证可以进行溶栓治疗；对于血压和右心室运动 均正常的病例不推荐进行溶栓。 3.肺栓塞溶栓治疗的禁忌证有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)溶栓治疗的绝对禁忌证：活动性内出 血、近期自发性颅内出血。 (2)相对禁忌证：2 周内的大手术、分娩、器官活体 组织检查或不能以压迫止血部位的血管穿刺；2 个月 内的缺血性脑卒中；10 日内的胃肠道出血；15 日内 的严重创伤；1 个月内的神经外科或眼科手术；难于 控制的重度高血压(收缩压＞180mmHg，舒张压＞ 110mmHg)；近期曾行心肺复苏；血小板计数＜100× 10 9 /L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不 全；糖尿病出血性视网膜病变；出血性疾病等。对于 大面积 PTE，因其对生命的威胁极大，上述绝对禁忌 证也应被视为相对禁忌证。 4.肺栓塞溶栓治疗常用哪些药物? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)UK：可直接使纤维蛋白溶酶原转变为 纤维蛋白溶酶，因而可溶解血栓。它对新鲜血栓效果 较好。静脉注射后迅速由肝脏代谢，半衰期约为 15 分钟，在肝功能损害者半衰期延长。用法：负荷量 4 400U/kg，静脉注射 10 分钟，随后以 2 200U/(kg·h)持续静脉滴注 12 小时；另可考虑 2 小 时溶栓方案：20 000U/kg 持续静脉滴注 2 小时。低 纤维蛋白原血症及出血性体质者禁用。 (2)rt-PA：可通过其赖氨酸残基与纤维蛋白结合，并 激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原转变为纤溶酶。可能 对血栓有较快的溶解作用，rt-PA 50～100mg，持续 静脉滴注 2 小时。 以上两种药物用药期间监测心电图。使用 UK 溶栓期 间勿同用肝素。对 rt-PA 溶栓时是否需停用肝素无特 殊要求。 5.肺栓塞如何进行抗凝治疗? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)肝素：静脉注射后均匀分布于血浆， 并迅速发挥最大抗凝效果，作用持续 3～4 小时。在 肝脏代谢，经肾排出。半衰期约为 1 小时。通过激活 抗凝血酶Ⅲ而发挥抗凝血作用。 推荐用法：2 000～5 000U 或按 80U/kg 静脉注射， 继之以 18U/(kg·h)持续静脉滴注。在开始治疗后的 最初 24 小时内，每 4～6 小时测定 APTT，根据 APTT 调整剂量，尽快使 APTT 达到并维持于正常值的 1.5～2.5 倍。达稳定治疗水平后，改为每日上午测 定 1 次 APTT。使用肝素抗凝务求达到有效水平。肝 素亦可用皮下注射方式给药。一般先给予静脉注射负 荷量 2 000～5 000U，然后按 250U/kg 剂量每 12 小 时皮下注射 1 次。调节注射剂量使注射后 6～8 小时 的 APTT 达到治疗水平。 (2)低分子肝素(LMWH)：过与抗凝血酶Ⅲ及其复合物 结合，加强对 X 因子和凝血酶的抑制作用。推荐用 法：根据体重给药(U/kg 或 mg/kg)，每日 1～2 次， 皮下注射。对于大多数病例，按体重给药是有效的， 无须监测 APTT 和调整剂量。各种低分子肝素的具体 用法如下。 1)达肝素钠：200U/kg，皮下注射，每日 1 次。单次 剂量不超过 18 000U。 2)依诺肝素钠：1mg/kg，皮下注射，每 12 小时 1 次， 3)那曲肝素钙：86U/kg，皮下注射，每 12 小时 1 次，连用 10 日；或 171U/kg，皮下注射，每日 1 次。单次剂量不超过 17 000U。 (3)华法林：口服易吸收，生物利用度达 100%，半衰 期为 40～50 小时。可以在肝素/低分子肝素开始应用 后的第 1～3 日加用口服抗凝剂华法林，初始剂量为 每日 3.0～5.0mg。由于华法林需要数日才能发挥全 部作用，因此与肝素/低分子肝素需至少重叠应用 4～5 日，当连续 2 日测定的国际标准化比率(INR)达 到 2.5(2.0～3.0)时，或 PT 延长至 1.5～2.5 倍时， 即可停止使用肝素/低分子肝素，单独口服华法林治 疗。 6.抗凝需要治疗多长时间? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：一般口服华法林至少 3～6 个月，需复查 导致肺栓塞发生的危险因素是否解除。对于栓子来源 不明的首发病例，需至少抗凝 6 个月；对于复发性 VTE、并发肺心病或危险因素长期存在者，需抗凝至 少 1 年以上，甚至需终身抗凝。 7.什么是支气管扩张症? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：支气管扩张症是指直径＞2mm 的中等大小 的近端支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的 慢性异常扩张。临床表现为慢性咳嗽、大量脓痰和 (或)反复咯血。患者多有童年麻疹、百日咳或支气管 肺炎等病史。随着人民生活的改善，麻疹、百日咳疫 苗的预防接种，以及抗生素的应用等，本病的发病率 已明显降低。 8.导致支气管扩张症的原因是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)支气管-肺组织感染和阻塞：婴幼儿时 期支气管-肺组织感染(如婴幼儿麻疹、百日咳、支气 管肺炎)，是支气管扩张最常见的原因。因婴幼儿支 气管壁薄弱、管腔较狭窄，易阻塞，反复感染破坏支 气管壁各层组织，尤其是平滑肌和弹性纤维的破坏， 削弱了对管壁的支撑作用。支气管炎症引起的支气管 黏膜充血、水肿和分泌物阻塞管腔，致使引流不畅而 加重感染。病变常累及两肺下部支气管，且左侧更为 明显。另外，肺结核纤维组织增生和收缩牵引，或因 支气管结核引起管腔狭窄、阻塞，均可引起支气管扩 张，好发部位于上叶尖后段或下叶背段。肿瘤、异物 吸入，或因管外增大淋巴结压迫引起支气管阻塞也可 导致支气管扩张。总之，感染引起支气管阻塞，阻塞 又加重感染，两者互为因果，促使支气管扩张的发生 与发展。 (2)支气管先天性发育缺损和遗传因素：此类支气管 扩张症较少见，如支气管先天性发育障碍、肺囊性纤 维化、先天性丙种球蛋白缺乏症和低球蛋白血症等患 者所发生的支气管扩张。 (3)全身性疾病：如类风湿关节炎、系统性红斑狼 疮、克罗恩病、溃疡性结肠炎等疾病可同时伴有支气 管扩张。心脏移植术后可因慢性肺移植物排斥发生支 气管扩张。另外，支气管扩张可能与机体免疫功能失 调有关。 9.支气管扩张症的临床表现有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)慢性咳嗽伴大量脓痰：痰量与体位改 变有关，如晨起或入夜卧床时咳嗽、痰量增多；呼吸 道感染急性发作时，黄绿色脓痰明显增加，一日可达 数百毫升；若有厌氧菌混合感染时痰有恶臭。痰液静 置后可出现分层的特征：自上而下分为三层，上层为 泡沫层，中层为黏液或脓性黏液，底层为坏死组织沉 淀物。 (2)反复咯血：50%～75%患者有反复咯血，咯血量多 少不等，可为痰中带血、小量或大量咯血，与病变范 围和程度不一定成正比。有的患者病变发生在上叶， 以反复咯血为唯一症状，平时无咳嗽、咳脓痰等症 状，称为“干性支气管扩张”。 (3)反复肺部感染：支气管引流不畅，痰不易咳出， 可感到胸闷不适。炎症扩散到病变周围的肺组织，出 现全身毒血症状，如高热、食欲缺乏、盗汗、消瘦、 贫血等，一旦大量脓痰排出后，患者体温下降，精神 改善。 早期或干性支气管扩张可无异常肺部体征。病变重或 继发感染时常可闻及两肺下方、背部较粗的湿啰音； 结核引起的支气管扩张，湿啰音多位于肩胛间区；慢 性重症支气管扩张致肺功能严重障碍时，稍活动即有 气急、发绀、伴有杵状指(趾)。 10.支气管扩张症常与哪些疾病鉴别诊断? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)慢性支气管炎：多发生于中老年吸烟 患者，咳嗽、咳痰症状以冬春季为主，多为白色泡沫 样黏痰，痰量较少，罕见反复咯血史，影像学检查对 诊断有很大帮助。 (2)肺脓肿：起病急，有高热、寒战、咳嗽、大量脓 臭痰。急性肺脓肿经有效抗生素治疗后炎症可很快吸 收。X 线检查可见局部浓密炎症阴影或其中有空腔液 平面可帮助诊断。必要时可行支气管造影以确诊。 (3)肺结核：常有低热、盗汗等结核中毒症状，一般 无大量脓痰及反复肺部感染。X 线胸片及痰结核菌检 查可作出诊断。 (4)先天性肺囊肿：合并感染时可有发热、咳嗽、咳 痰及反复咯血，X 线检查可见多个壁薄、光滑的圆形 或卵圆形阴影，有时可有液平。胸部 CT 检查和支气 管造影可作出诊断。 (5)支气管肺癌：干性支气管扩张以咯血为主，有时 易误诊为肺癌。但肺癌多发生于 40 岁以上男性，胸 部 X 线检查、支气管镜检和痰细胞学检查可作出诊 断。 11.治疗支气管扩张症的主要方法有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)控制感染：控制感染是急性感染期的 主要治疗措施，应根据临床表现和痰培养结果，选用 有效抗生素。症状轻者常用阿莫西林 0.5g，每日 4 次，口服，或用第一、第二代头孢菌素。喹诺酮类药 物和磺胺类药物也有一定疗效。重症患者常静脉给 药，如头孢他啶、头孢吡肟和亚胺培南等。如有厌氧 菌混合感染，加用甲硝唑、替硝唑或克林霉素。 (2)保持呼吸道通畅： 1)祛痰剂：溴己新 8～16mg 或盐酸氨溴索 30mg，每 日 3 次，口服。 2)支气管舒张药：支气管痉挛时，用β 2 受体激动 药或异丙托溴铵喷雾吸入，或口服氨茶碱及其缓释制 剂。 3)体位引流：体位引流有时较抗生素治疗更为重要， 应根据病变部位采取相应体位进行引流。 4)纤维支气管镜吸痰：如体位引流排痰效果不理想， 可经纤维支气管镜吸痰及用生理盐水冲洗痰液，也可 局部注入抗生素。 (3)手术治疗：如经内科治疗后仍有反复大量咯血或 急性感染发作，病变范围不超过两叶肺且全身情况较 好者，可考虑手术切除病变肺段或肺叶。 (4)积极处理咯血，预防窒息。 12.支气管扩张症的常用检查方法有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)痰涂片或细菌培养：可发现致病菌， 继发急性感染时白细胞计数和中性粒细胞可增多。 (2)胸部 X 线检查：可见下肺纹理增多或增粗，典型 者可见多个不规则的蜂窝状透亮阴影或沿支气管的卷 发状阴影，感染时阴影内可有液平面。 (3)CT 检查：显示管壁增厚的柱状扩张和成串成簇的 囊样改变。 (4)纤维支气管镜检查：有助于鉴别肿瘤、管腔内异 物或其他阻塞性因素引起的支气管扩张，还可进行局 部灌洗、活体组织检查等检查。 (5)支气管造影：曾是诊断支气管扩张的主要依据， 但高分辨 CT 现已基本取代支气管造影，可确定病变 部位、性质、范围、严重程度，为治疗或手术切除提 供重要参考依据。 13.引起老年人支气管扩张症的危险因素有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)支气管扩张多继发于慢性支气管炎、 麻疹和百日咳后的支气管肺炎、肺结核以及异物吸 入、肿瘤等。由于呼吸道的反复感染引起支气管管壁 的慢性化脓性炎症，损坏了支气管壁的各层组织，包 括平滑肌、胶原纤维、弹力纤维和软骨等支气管壁的 重要支撑结构，同时，支气管周围肺组织的慢性炎症 和纤维化牵拉管壁，以及咳嗽和吸气时管腔内压力增 高及胸腔负压的吸引等因素，导致支气管异常持久扩 张。 (2)先天发育缺损和遗传因素：支气管平滑肌软骨和 弹力纤维发育不全，管壁结构薄弱和弹性较差而引 起，软骨发育不全或弹性纤维不足，支气管黏液腺分 泌大量黏液，引起阻塞性肺不张和继发感染，导致支 气管扩张。 (3)机体免疫功能失调，免疫缺陷，如低丙种球蛋白 血症诱发反复呼吸道感染，可引起支气管扩张。 14.怎样预防支气管扩张症? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)戒烟，避免吸入刺激性气体。 (2)控制继发感染，彻底治疗呼吸道疾病，如小儿麻 疹、百日咳、支气管肺炎等，在幼年时期积极防治麻 疹、百日咳、支气管肺炎等疾病，并做好传染病的预 防接种。以防止支气管腔受损而发展成为支气管扩张 症。 (3)增强体质，提高抗病能力，坚持参加适当体育锻 炼，如跑步、散步、打太极拳等，有助于预防本病的 发作。 (4)预防上呼吸道感染，积极根治鼻炎、咽喉炎、慢 性腭扁桃体炎等上呼吸道感染，对防治本病有重要意 义。 15.什么是支气管哮喘? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：支气管哮喘简称哮喘，是一种以嗜酸性粒 细胞、肥大细胞和 T 淋巴细胞等多种炎症细胞和细胞 组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致 气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气 流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳 嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，多数患 者可自行缓解或经治疗缓解。支气管哮喘如诊治不及 时，随病程的延长可产生气道不可逆性缩窄和气道重 塑。 16.支气管哮喘发病有哪些特点? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：哮喘是全球性疾病，全球约有 1.6 亿患 者。国际小儿哮喘和变应性疾病研究显示，13～14 岁小儿的哮喘患病率为 0～30%，我国五大城市的资 料显示同龄小儿的哮喘患病率为 3%～5%。一般认为 小儿患病率高于青壮年，老年人群的患病率有增高趋 势。成人男女患病率大致相同，城市高于农村。约 40%患者有家族史。 17.支气管哮喘的发病原因有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)遗传因素：反应性、IgE 调节和特应 性反应相关的基因在哮喘的发病中起着重要作用。 (2)环境因素(激发因素)： 1)吸入变应原：如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二 氧化硫、氨气等各种特异和非特异性吸入物。 2)感染：如细菌、病毒、原虫、寄生虫等。 3)食物：如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等。 4)药物：普萘洛尔、阿司匹林等。 5)其他：如气候变化、运动、妊娠等。 18.支气管哮喘的发病机制是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：哮喘的发病机制非常复杂，变态反应、气 道炎症、气道反应性增高及神经学因素及其相互作用 被认为与哮喘的发病密切相关。其中气道的炎症是哮 喘发病的本质，而气道高反应性是哮喘的重要特征。 根据变应原吸入后哮喘发生的时间，可分为速发型哮 喘反应(IAR)、迟发型哮喘反应(LAR)和双相型哮喘反 应(DAR)。IAR 几乎在吸入变应原的同时立即发生反 应，15～30 分钟达高峰，2 小时后逐渐恢复正常。 LAR 约吸入变应原 6 小时发病，持续时间长，可达数 日，临床症状重，常呈持续性哮喘表现，肺功能损害 严重而持久。 19.支气管哮喘的临床表现有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：支气管哮喘起病急，哮喘发作前可有干 咳、打喷嚏、流泪等先兆，随之很快出现哮喘发作。 典型表现为发作性的呼气性的呼吸困难或发作性胸闷 和咳嗽，伴有哮鸣音。严重者不能平卧，被迫采取坐 位或呈端坐呼吸，发绀、干咳或咳大量白色泡沫样 痰。部分患者以咳嗽为唯一症状(咳嗽变异型哮喘)。 哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数日，可自 行或用支气管舒张剂缓解。在夜间及凌晨发作和加重 常是哮喘的特征之一。有些青少年，其哮喘症状表现 为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难(运动性哮喘)。 哮喘发作时胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音， 呼气音延长。严重发作时可有颈静脉怒张、发绀、大 汗淋漓、呼吸急促、奇脉和胸腹反常运动等。但在轻 度哮喘或非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现(寂静 胸)。 20.支气管哮喘的诊断标准是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽， 尤其是夜间咳嗽，且多与接触变应原，冷空气，物 理、化学性刺激，病毒性上呼吸道感染，运动等有 关。 (2)发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为 主的哮鸣音，呼气相延长。 (3)上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 (4)除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳 嗽。 (5)临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)应至少 具备以下一项试验阳性。 1)支气管激发试验阳性：须在哮喘缓解期进行。一般 采用组胺或醋甲胆碱吸入浓度成倍递增，吸入每一浓 度后测 FEV 1 。以 FEV 1 降低至吸药前基础值的 80% 时组胺或醋甲胆碱激发浓度(PC 20 值)作为判定气道 反应性的指标。PC 20 值＜8mg/ml 表明气道反应性增 高。气道反应性越高，PC 20 值越低。 2)支气管舒张试验阳性：吸入β 2 受体激动药如沙 丁胺醇后 15 分钟，FEV 1 或 PEF。增加 15%以上为阳 性，提示可逆性气道阻塞。 3)最大呼气流速(PEF)日内变异率或昼夜波动率≥ 20%：可采用微型峰流速仪测定。该方法简便，适用 于家庭或医院中随时观测病情和预后。其降低与气道 高反应性显著相关。PEF 每日需测 2 次，清晨和 10～ 12 小时后各测 1 次或应用支气管扩张剂前后各测 1 次。然后计算每日 PEF 变异率。 PEF 变异率=[(最高 PEF-最低 PEF)/最高 PEF]×100% 符合 1～4 条或 4、5 条者即可诊断为支气管哮喘。 21.支气管哮喘如何分期? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)急性发作期：是指呼吸急促、咳嗽、 胸闷等症状突然发生或症状加重，常有呼吸困难，以 呼气流量降低为其特征，多因接触变应原等刺激物或 治疗不当所致。 (2)慢性持续期：许多哮喘患者在非急性发作期，每 周均有不同频度和(或)不同程度的症状(喘息、咳 嗽、胸闷等)出现。 (3)临床缓解期：经过治疗或未治疗症状、体征消 失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持 3 个月以 上。 22.支气管哮喘如何分级? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)病情严重程度的分级：主要用于治疗 前或初始治疗时严重程度的判断(表 1)。 表 1 哮喘慢性持续期病情严重度的分级 分级 临床表现 肺功能改变 间歇发作(第 一级) 症状＜每周 1 次， 短暂发 作，夜间哮喘症状 ≤每 月 2 次 FEV 1 ≥80%预计值 或 PEF≥80%，个人最 佳 值，PEF 或 FEV 1 变 异率＜20% 轻度持续(第 二级) 症状≥每周 1 次， 但＜每日 1 次，发作可能影 响活动 和睡眠，夜间哮喘 症状＞ 每月 2 次，但＜每 周 1 次 FEV 1 ≥80%预计值 或 PEF≥180%个人最 佳 值，PEF 或 FEV 1 变 异率 20%～30%， 中度持续(第 三级) 每日有症状，影响 活动和 睡眠，夜间哮喘症 状≥ 每周 1 次 FEV 1 60%～79%， 预计值 或 PEF60%～79%个 人最佳值，PEF 或 FEV 1 变异率＞30% 重度持续(第 四级) 每日有症状频繁发 作，经 常出现夜间哮喘症 状， 体力活动受限 FEV 1 ＜60%预计值 或 PEF＜60%个人最佳 值，PEF 或 FEV 1 变 异率＞30% (2)控制水平的分级：这种分级方法有助于指导临床 治疗，以取得更好的哮喘控制(表 2)。 表 2 控制水平的分级 完全控制 部分控制 未控 制 白天症状 无 ＞2 次/周 活动受限 无 有 夜间症状/憋 醒 无 有 需要使用缓 解药的 次数 无(或≤2 次/周) ＞2 次/周 出现≥3 项部 分控制体 征 肺功能(PEF 或 FEV 1 ) 正常或≥正 常预 计值 ＜正常预 计值 或本人最 佳 值的 80% 本人最佳 值 的 80% 急性发作 无 ≥每年 1 次 在任何 1 周内 出现 1 次 (3)哮喘急性发作时的分级：哮喘急性发作是指喘 息、气急、胸闷或咳嗽等症状突然发生，或原有症状 急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为特征。 其程度轻重不一，可在数小时或数天内出现，偶尔可 在数分钟内即危及生命。哮喘急性发作时病情严重程 度的分级，见表 3。 表 3 哮喘急性发作的病情严重度的分级 临床特点 轻度 中度 重度 危重 气短 步行、 上楼时 稍事活动 休息时 - 体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸 - 讲话方式 连续成 句 单词 单字 不能讲 话 精神状态 可有焦 虑，尚 安静 时有焦虑 或烦躁 常有焦 虑、 烦躁 嗜睡或 意识模 糊 出汗 常无 有 大汗淋漓 - 呼吸频率 轻度增 加 增加 常＞30 次 /分 - 辅助呼吸肌活 动及三凹征 常无 可有 常有 胸腹矛 盾运动 哮鸣音 散在， 呼吸 末期 响亮、弥 漫 响亮、弥 漫 减弱， 甚至消 失 脉率(次/分) ＜100 100～120 ＞120 脉率变 慢或 不规则 奇脉(mmHg) 无，＜ 10 可有， 10～25 常有，＞ 25 提示呼 吸肌疲 劳 使用β 2 受体 激 动药后 PEF 预计值或个 人最佳值 ＞80% 60%～80% ＜60%或＜ 100L/min 或作用匝 间＜2 小 时 - PaO 2 [吸空 气， mmHg(kPa)] 正常 ≥ 60(8.0) ＜60(8.0) - PaCO 2 [mmHg (kPa)] ＜45 ≤45(6) ＞45(6) - SaO 2 (吸空 气，%) ＞95 91～95 ≤90 - pH 值 - - 降低 降低 23.支气管哮喘应进行哪些辅助检查? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)血常规检查：发作时血嗜酸性粒细胞 升高，合并感染时白细胞计数和中性粒细胞增高。 (2)痰液检查：涂片在显微镜下可见较多嗜酸性粒细 胞。如合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细菌 培养及药物敏感试验有助于病原菌诊断及指导治疗。 (3)胸部 X 线检查：哮喘发作时双肺透亮度增高，呈 过度充气状态，缓解期多无明显异常。合并肺部感染 时，可见肺纹理增粗及炎症的浸润阴影。 (4)血气分析：哮喘发作时可有不同程度的缺氧，PaO 2 降低，由于过度通气可使 PCO 2 下降，pH 值上升， 表现为呼吸性碱中毒。重症哮喘患者可出现呼吸性酸 中毒或合并代谢性酸中毒。 (5)过敏原检查： 1)血清 IgE：用放射性过敏原吸附法(RAST)可直接测 定特异性 IgE 血清，哮喘患者的血清 IgE 常升高 2～ 6 倍。 2)过敏原皮试：在哮喘缓解期用可疑的过敏原做皮肤 划痕或皮内试验，可呈阳性反应结果。 24.支气管哮喘呼吸功能检查有哪些特点? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)通气功能检测：哮喘发作时第一秒用 力呼气量(FEV 1 )、第一秒用力呼气量占用力肺活量 的比值(FEV 1 /FVC%)、呼气峰流速值(PEF)等均显著 减少，可有肺活量减少，残气容积增加，功能残气量 和肺总量增加，残气量占肺总量百分比增加。 (2)支气管舒张试验：用以测定呼吸道气流受限的可 逆性。常用吸入型的支气管舒张剂有沙丁胺醇、特布 他林等，如 FEV 1 较用药前增加＞15%，且其绝对值 增加＞200ml，可诊断为舒张试验阳性。 (3)支气管激发试验：通过吸入某种激发剂如组胺或 乙酰胆碱后，进行呼吸道反应性测定称为支气管激发 试验。吸入激发剂后，FEV 1 或 PEF 的下降≥20%， 即可确定支气管激发试验阳性。由于此试验可诱发哮 喘和全身反应，故只适用于 FEV 1 在正常预计值的 70%以上的患者。 (4)最大呼气流量(PEF)及其变异率测定：PEF 可反映 呼吸道通气功能的变化。哮喘发作时 PEF 下降。若昼 夜 PEF 变异率≥20%，则符合呼吸道气流受限可逆性 改变的特点，对诊断有意义。 25.什么是支气管舒张试验? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：支气管舒张试验，是通过吸入一定剂量的 支气管舒张药物，使缩窄的气道得以舒张，测定患者 吸入支气管扩张剂前后，第 1 秒用力呼气容积的变 化，来判断气道阻塞的可逆性，及其舒张程度的肺功 能检测，又称为支气管扩张试验。若患者吸入支气管 舒张药后 FEV 1 或 PEF 改善率≥15%可诊断支气管舒 张试验阳性。支气管舒张试验对诊断慢性阻塞性肺疾 病、支气管哮喘、咳嗽变异型哮喘，以及类似冠心病 胸闷气短症状的支气管哮喘等疾病有鉴别诊断意义， 对判断病情的严重程度、预后及治疗后的评估有重要 临床意义。 26.支气管哮喘常与哪些疾病鉴别诊断? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)心源性哮喘：常见于左心衰竭，发作 时症状与哮喘类似，但心源性哮喘多有原发性高血 压、冠心病、风湿性心脏病等病史和体征；发作时可 有粉红色泡沫样痰并左心室增大，奔马律；影像学检 查可见心脏增大和肺淤血。 (2)喘息型慢性支气管炎：多见于老年人，有慢性咳 嗽、咳痰史，逐渐出现喘息；有肺气肿征；影像学检 查可见肺过度充气，一般无左心室增大征象。 (3)支气管肺癌：尤其是中心型肺癌，由于肿瘤增大 导致支气管狭窄或并发感染时可出现呼吸困难及肺部 哮鸣音。但肺癌可伴有咯血及消瘦等。痰病理学检查 及影像学或支气管镜检查可明确诊断。 (4)变态反应性肺浸润：常有寄生虫、原虫、花粉、 化学药品、职业粉尘接触史；症状较轻；胸部影像学 检查为多发性、游走性淡薄斑片浸润阴影；可自行消 失或再发。肺活体组织检查有助于诊断。 27.什么是职业性哮喘? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：由作业环境中致敏物质引起的哮喘称为职 业性哮喘。可引起职业性哮喘的物质很多，包括植物 性微粉尘(如花粉、谷粉)、动物身体成分、菌类抗 原、菌类孢子、药物、化学物质等。 28.职业性哮喘诊断依据是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)哮喘症状。 (2)肺功能检查发现可逆性支气管狭窄和气道高反应 性。 (3)职业致哮喘物质接触后哮喘发作史，脱离接触后 发作减轻或消失。 (4)职业性抗原或支气管激发试验阳性。抗原特异 性、抗体特异性 IgE 测定免疫吸附试验，酶联免疫及 荧光分析有助于诊断。 29.什么是咳嗽变异性哮喘? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：咳嗽是上呼吸道感染的一种表现，但不是 上呼吸道感染独有的症状。单纯以咳嗽为主要表现的 “感冒”或者上呼吸道感染的其他症状如鼻塞、流 涕、发热等都已经好转，但慢性咳嗽久治不愈，这就 是咳嗽变异性哮喘。 30.咳嗽变异性哮喘如何诊断? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)咳嗽持续发生或者反复发作 1 个月以 上，常在夜间发生或清晨发作性咳嗽，运动后加重， 痰多。 (2)化验或者其他检查表明没有明显的感染征象或者 经过长期的抗生素治疗无效。 (3)用支气管扩张剂可以使发作减轻。 (4)有个人过敏史，即伴有湿疹、荨麻疹、过敏性鼻 炎等病史，也可以查出家族过敏史。 (5)运动、冷空气、过敏原或者病毒性感染等诱发哮 喘发作。 (6)哮喘有季节性，多见于春秋两季且反复发作。 (7)胸部 X 线平片显示正常或者肺纹理增加，但无其 他器质性改变。