医学考试-血液科主治医师-17 31页

血液科主治医师-17 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、(总题数：31，score:100 分) 1.多发性骨髓瘤的 Durie-Salmon 分期标准有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：Durie-Salmon 分期标准及 ISS 国际分期 标准如下表所示。 Durie-Salmon 分期标准 分 期 标准 瘤细胞数/m 2 Ⅰ 符合下述 4 项 血红蛋白＞100g/L 血清钙正常 X 线检查骨髓正常或只有孤立性 浆细胞瘤 ＜0.6×10 12 M 成分 IgG＜50g/L；IgA＜ 30g/L；本周蛋白 ＜4g/24h Ⅱ 介于Ⅰ期和Ⅲ期之间 (0.6～1.2)× 10 12 Ⅲ 符合下列 1 项 ＞1.2×10 12 血红蛋白＜85g/L 高钙＞2.98mmol/L 多处进行性溶骨病变 M 成分 IgG＞70g/L；IgA＞ 50g/L；本周蛋白＞ 12g/24h 注：A 组肾功能正常：肌酐＜176.8μ mol/L(2mg/dl)；B 肾功能损害：肌酐＞176.8μ mol/L(2mg/dl) 2.多发性骨髓瘤需与哪些疾病相鉴别? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)MM 以外的其他浆细胞病： 1)巨球蛋白血症：因骨髓中浆细胞样淋巴细胞克隆性 增生所致，M 蛋白为 IgM，无骨质破坏，与 IgM 型多 发性骨髓瘤不同。 2)意义未明的单株免疫球蛋白血症(MGUS)：M 蛋白一 般少于 10g/L，且历经数年而无变化，既无骨骼病 变，骨髓中浆细胞不增多。血清β 2 微球蛋白正 常。个别在多年后转化为骨髓瘤或巨球蛋白血症。 3)继发性单株免疫球蛋白增多症：偶见于慢性肝炎、 自身免疫病、B 细胞淋巴瘤和白血病等；这些疾病均 无克隆性骨髓瘤细胞增生。 4)重链病免疫电泳发现 7 链、a 链或“重链”。 5)原发性淀粉样变性病理组织学检查时刚果红染色阳 性。 (2)反应性浆细胞增多症可由慢性炎症、伤寒、系统 性红斑狼疮、肝硬化、转移癌等引起。反应性浆细胞 一般不超过 15%且无形态异常，免疫表型为 CD38 + 、CD56 - ，且不伴有 M 蛋白，IgH 基因重排阴性。 (3)引起骨痛和骨质破坏的疾病如骨转移癌，老年性 骨质疏松症、肾小管性酸中毒及甲状旁腺功能亢进症 等，因成骨过程活跃，常伴血清碱性磷酸酶升高。如 查到原发病变或骨髓涂片找到成堆的癌细胞将有助于 鉴别。 确立多发性骨髓瘤的诊断和免疫球蛋白分型诊断后， 应按国际分期系统(ISS)进行分期，为判断预后和指 导治疗提供依据。有肾功能损害者归入 B 组，肾功能 正常者为 A 组。 3.多发性骨髓瘤的治疗原则是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)无症状 MM 或 DS 分期Ⅰ期患者可以观 察，每 3 个月复查 1 次。 (2)有症状的 MM 应早治疗。 (3)年龄≤65 岁，适合自体干细胞移植者，避免使用 烷化剂和亚硝基脲类药物。 (4)适合临床试验者，应考虑进入临床试验。 4.多发性骨髓瘤应如何治疗? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：对于无症状或无进展的骨髓瘤的患者，如 冒烟性骨髓瘤即其骨髓中瘤细胞的数量和 M 蛋白已达 骨髓瘤诊断标准，但无溶骨性损害、贫血、肾衰竭和 高钙血症等临床表现者，或惰性骨髓瘤[虽然有三个 以下的溶骨病变，M 蛋白达到中等水平(IgD＜ 70g/L，IgA＜50g/L)，但并无临床症状和进展者]， 均可不治疗，但如果疾病进展及有症状的患者则需要 治疗。 (1)化学治疗：初治病例可选用 MPT 方案，其中沙利 度胺(反应停)有抑制新生血管生长的作用。VAD 方案 不含烷化剂，适用于 MPT 无效者。难治性病例，可使 用 DT-PACE 方案，也可选用蛋白酶体抑制药 Bortezomib(万珂)和三氧化二砷。 (2)骨质破坏的治疗：二膦酸盐有抑制破骨细胞的作 用，如唑来膦酸钠每月 4mg 静脉滴注，可减少疼痛， 部分患者出现骨质修复。放射性核素内照射有控制骨 损害、减轻疼痛的疗效。 (3)自身造血干细胞移植：化疗诱导缓解后进行移 植，效果较好。疗效与年龄、性别无关。预处理一般 多采用大剂量美法仑治疗，如有条件可采用大剂量 (≥20Gy)放射性核素 153 Sm( 153 钐)内照射。如能进 行纯化的自身 CD34 + 细胞移植，则可减少骨髓瘤细 胞污染，提高疗效。年轻的患者可考虑同种异基因造 血干细胞移植。为控制移植物抗宿主病的发生率，可 对移植物做去 T 细胞处理。 5.骨髓瘤常用联合治疗方案包括哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：骨髓瘤常用联合治疗方案如下表所示。 骨髓瘤常用联合治疗方案 化疗方 案 药物 一般剂量 用法 疗程 MP 美法 仑 泼尼 松 10mg/(m 2 ·d) 2mg/(kg·d) 口服共 4 日 口服共 4 日 每 4～6 周 重复 1 次，至少 1 年 VAD 长春 新碱 多柔 比星 地塞 米松 0.4mg/d 10mg/d 40mg/d 静脉滴注共 4 日 静脉滴注共 4 日 口服共 4 日 第 4 周重 复 给药 M2 卡氮 芥 环磷 酰胺 美法 仑 20mg/m 2 400mg/m 2 4mg/(m 2 ·d) 静脉注射第 1 日 静脉注射第 1 日 口服第 1～ 7 日 21 日为 1 个疗 程，两个 疗程 间歇 14 日， 泼尼 松 10mg/(m 2 ·d) 40mg/d 20mg/d 口服第 1～ 4 日 口服第 1～ 7 日 口服第 8～ 14 日 共 6 个疗 程， 泼尼松在 第 3 或第 4 个 长春 新碱 2mg 静脉注射第 21 日 疗程逐渐 停用 6.什么是恶性组织细胞病? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：恶性组织细胞病(MH)简称“恶组”，是组 织细胞及其前身细胞异常增生导致的，呈系统性、全 身性浸润的高度进展的恶性肿瘤性疾病。其主要特点 是肝、脾、淋巴结、骨髓等器官、组织中出现广泛的 恶组细胞灶性增生，常伴有明显的血细胞被吞噬现 象。本病可见于各年龄组，但多见于 20～40 岁年龄 组，好发于男性青壮年，男女比例约为 3:1。 7.恶性组织细胞病的病因及发病机制是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：恶组病因至今不明，通常认为是组织细胞 淋巴瘤或急性单核细胞白血病的一种变异型。近年来 报道恶组作为第二恶性肿瘤，常并发于恶性淋巴瘤 (如 B 细胞型)T 细胞和裸细胞性急性淋巴细胞白血 病、急性粒单核细胞性白血病、Lennerts 淋巴瘤。 其原因与化疗和原发性肿瘤免疫抑制，导致染色体异 常，克隆恶性突变有关。 8.恶性组织细胞病的主要临床表现有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)起病急骤、发热以不规则高热最常 见，亦可表现为稽留热、弛张热、多在 38～40℃， 并随病情进展而升高，也可伴畏寒或寒战，有疲乏及 体重减轻。 (2)组织器官受累，半数以上有进行性贫血、出血、 感染和淋巴结增大，60%患者有肝脾大，晚期患者肝 脾大显著。 (3)白血病型：临床上表现似急性或亚急性白血病， 肝、脾及淋巴结增大，皮肤和黏膜有出血点及浸润现 象，有贫血，血液及骨髓可有大量网状细胞，白细胞 数减少或增多。 (4)骨髓型：骨髓内有大量的异常网状细胞，骨髓有 局部疼痛，有贫血。无淋巴结和脾增大。周围血液可 有或无异常网状细胞。 (5)皮肤型以皮肤表现为主。 以上各类型以病程中可混合或先后出现，病程发展中 常有一种以上症状为显著。 9.恶性组织细胞病非造血器官受累的具体表现是什 么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)肺部浸润：表现为咳嗽、咯血、呼吸 急促、哮喘、胸痛、胸腔积液等。在初诊时，约有 1/3 病例 X 线胸片中可见肺实质受累，出现网状结构 或绒毛状浸润，也可见片状模糊阴影或弥漫性粟粒状 改变，病变分布甚均匀，可被误诊为粟粒性肺结核。 部分病例可出现肺不张、肺气肿、肺大疱、咳嗽、咯 血，甚至发生呼吸衰竭。 (2)泌尿系统浸润：在疾病的后期，泌尿系统浸润可 表现为蛋白尿，尿中可见红细胞、白细胞及管型，尿 素氮和肌酐升高。患者出现颜面、下肢水肿、少尿， 重者发展为尿毒症。 (3)肠道浸润：恶组细胞可浸润于空肠、回肠、回盲 部、结肠、乙状结肠、直肠和肠系膜淋巴结，表现为 持续性或间歇性腹痛、腹泻、黏液或脓血便，有的患 者每日大便次数可达十余次，有的患者表现为腹泻与 便秘交替。病变可同时累及不同肠段，受累处局部增 厚，形成肿块，向腔内外突出，导致局部肠腔狭窄； 也可弥漫浸润，累及整个肠壁。肠道浸润可导致肠出 血、坏死、溃疡和穿孔，而一旦发生肠穿孔则预后极 差。 (4)心脏浸润：恶组细胞主要侵犯心脏间质，有的临 床表现类似中毒性心肌炎，心电图示心肌损害，可出 现心动过速，也可有Ⅰ～Ⅱ度房室传导阻滞、奔马 律、心房颤动和室性期前收缩等。 (5)鼻咽部浸润：鼻咽部被浸润时，鼻咽部可见肉芽 肿，出现鼻塞、流黄水、鼻臭、鼻出血、鼻黏膜糜烂 等表现。 (6)皮肤和皮下组织浸润：常见症状有出血性丘疹、 红斑、大疱、斑块、结节、溃疡、皮下肿块、剥脱性 红斑或大疱等。皮损多见于四肢，呈向心性分布，恶 组细胞在真皮或皮下的血管周围呈片状浸润。皮肤型 恶组往往起病较缓，病程较长，呈慢性经过。 (7)神经系统浸润：病变常累及第Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ对脑神 经，引起吞咽困难、眼球麻痹、失明等症状。病变累 及脊髓时，表现为肢体麻木、瘫痪、排便障碍、根性 神经痛、周围神经伴肢体感觉异常或截瘫等。另外， 还可有脑膜炎、尿崩症和眼球突出等表现。 (8)浆膜浸润：可发生胸膜、心包、腹膜等浆膜炎 症，临床表现为胸腔积液、腹水以及心包积液，渗出 液可为纤维蛋白性或血性。 10.恶性组织细胞病的诊断标准是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)长期发热，以高热为主，伴进行性全 身衰竭，肝脾大，浅表淋巴结亦可增大，还可有黄 疸、出血、皮肤损害和浆膜腔积液等。 (2)全血细胞进行性减少，外周血象或浓缩血片中能 找到恶组细胞，偶可出现幼稚粒细胞和有核红细胞。 (3)骨髓或淋巴结、肝、脾等组织中找到多核巨组织 细胞、异型组织细胞等恶组细胞，这是诊断本病的主 要细胞学依据。 (4)组织化学染色结果显示，恶组细胞对 AS-DAE 阳 性、ACP 阳性，外周血 NAP 阴性。 (5)排除反应性组织细胞增多症。 11.恶性组织细胞病的血象特征是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：全血细胞减少为本病的特征之一。患者早 期即有贫血，少数患者白细胞数在早期可增高，但随 着病情发展逐渐减少。多数患者血小板计数减少。浓 缩血涂片检查可明显提高外周血异常组织细胞检出 率。疾病晚期大量异型组织细胞出现在外周血中，使 白细胞计数可显著升高，这种病例被称为“白血性恶 性组织细胞病”。 12.恶性组织细胞病的骨髓象特征及形态学分型有哪 些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：骨髓大多增生活跃，由于恶组细胞浸润常 呈局灶性，不均一性，因此多部位穿刺可提高阳性 率。主要特征是见到数量不等，形态异常的恶组细 胞。这些异常组织细胞有以下六种类型： (1)异型组织细胞：体积较大，外形规则或不规则， 胞质比较丰富，边缘可呈波形，有的具有细小颗粒或 空泡，核圆形、椭圆形或不规则形，染色质细呈网 状，核仁较为明显。 (2)多核巨组织细胞：细胞体积较大，直径可达 50μ m 以上，外形不规则，常有 3～6 个核仁或核呈分叶 状。 (3)吞噬性组织细胞：胞体较大，主要特征为胞质内 有被吞噬的成熟红细胞及其碎片、幼红细胞、血小 板、中性粒细胞、淋巴细胞等。 (4)单核样组织细胞：形态类似单核细胞，核染色质 细呈网状，核仁隐显不一。 (5)有丝分裂组织细胞：细胞核呈有丝分裂状态。 (6)淋巴样组织细胞：大小似淋巴结，椭圆形或不规 则圆形，胞质浅蓝色。另外，还有浆细胞样组织细 胞。 在上述六种类型恶组细胞中，目前认为异型组织细胞 和多核巨组织细胞对诊断更有意义，尤其是后者。 13.恶性组织细胞病的组织化学染色怎样? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：恶组细胞 POX 染色、苏丹黑、NAP 染色和 β-葡萄糖醛酸酯酶均为阳性反应。ALP 染色为中度 或强阳性反应，可被酒石酸所抑制。过碘 PAS 染色可 为阴性或阳性，AS-DAE 染色为阳性。β-葡萄糖醛酸 酯酶染色多为阳性反应。血清溶酯酶明显升高。免疫 组织化学染色可见恶组细胞及人链染色均呈阳性反 应。 14.恶性组织细胞病患者铁蛋白、血管紧张素转化 酶、α 1 抗胰蛋白酶水平有何变化? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：铁蛋白是肿瘤的一种相关抗原。MH 确诊 病例血清铁蛋白含量(平均值 482.3μg/L)明显高于 正常人(12～200μg/L)，在恶组细胞的不同分化阶 段，其含量也不同，一定程度上反应了肿瘤的复发和 缓解。近来还发现 MH 患者血管紧张素转化酶增高， 巨噬细胞中有大量α 1 抗胰蛋白酶。 15.恶性组织细胞病的病理检查有何特点? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：淋巴结穿刺涂片显示正常淋巴结细胞减 少，可见异常组织细胞。淋巴结活体组织检查可见正 常淋巴结结构遭到破坏，淋巴细胞减少、消失而被异 常的组织细胞所代替。由于浅表淋巴结取材相对简 单、易行、安全，且病理学改变显著，故国内应用较 多。 肝活体组织检查可能显示肝门区和肝窦状隙区的异常 组织细胞浸润，有一定的诊断价值，但在国内应用较 少。如果实行脾切除术，则病理检查表现为脾的正常 结构被破坏，红髓及白髓均受累。 16.恶性组织细胞病的特异性染色体变化是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：和许多其他恶性疾病一样，MH 也存在着 明显的细胞遗传学异常。对确诊的 MH 患者的研究表 明，大多数患者存在着复杂的细胞遗传学异常，其中 有些被认为是本病的特异性改变。在初诊时，许多 MH 患者细胞染色体呈多倍体如 17p + ，但随着治疗 后的缓解，含有多倍体染色体的细胞数逐渐减少。发 现的染色体异常还有：-7、-8、+9、-11、-12、- 19、-21、3q + 、6p + 等。目前认为 17p + 是本病特 异性染色体变化。 17.恶性组织细胞病需与哪些疾病相鉴别? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：恶组应与急性白血病、反应性组织细胞增 生症、嗜血细胞综合征、组织细胞性淋巴瘤、间变性 大细胞淋巴瘤等鉴别。 18.恶性组织细胞病与噬血细胞综合征鉴别要点有哪 些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：鉴于 MH 与反应性组织细胞增多症的鉴别 有时相当困难，近年来引入了噬血细胞综合征(HS)的 概念。HS 本质上被认为是一种特殊类型的反应性增 生，属单核-吞噬细胞系统的良性疾病。其特点为分 化成熟的组织细胞增多，具有活跃的吞噬血细胞现 象，并引起一系列临床病理改变。HS 临床表现为高 热、寒战、黄疸及肝、脾、淋巴结增大，部分患者可 有出血、皮疹或全血细胞减少。骨髓穿刺检查可见组 织细胞吞噬血细胞现象。HS 如无继发感染，多在 1～ 8 周内自然缓解，但有时病情相当凶险，其临床过程 类似 MH，与 MH 缺乏特异性鉴别试验，两者较难区 别。目前认为，下列指标对两者鉴别具有一定意义： ①中性粒细胞碱性磷酸酶活性仅在良性增多时增高。 ②血清中血管紧张素转化酶增高。③组化染色检查见 巨噬细胞中大量α 1 抗胰蛋白酶和α 2 抗胰蛋白 酶。上述三项指标可作为 MH 筛选试验。④MH 血清铁 蛋白明显高于正常人和反应性组织细胞增多症者。⑤ MH 某些病例有特异性染色体异常，有利于确立诊 断，如 t(2；5) (p23；q35)，断裂点在 17p13、17p + 和 1 号部分三体(1qter-1pll)和涉及 1pll 的易 位。 19.如何鉴别恶性组织细胞病与恶性淋巴瘤? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：恶性淋巴瘤病变的分布较为局限，经常出 现肿块或较大的结节，淋巴结增大更为多见。在组织 学方面，恶性淋巴瘤淋巴结的结构破坏较早，瘤细胞 可向被膜扩散，瘤细胞常聚集成堆，吞噬血细胞现象 少见，浆细胞也很少见；而恶组细胞较分散，吞噬现 象多见，浆细胞常可见到。除霍奇金病外，各种恶性 淋巴瘤的瘤细胞变异较少，而恶组细胞形态呈多种多 样，可有多核巨细胞。恶组细胞表面除表达 HLA-DR 和髓系相关抗原 CD11b、CD13、CD15 和(或)CD33 外，有巨噬细胞相关标记 CD11c、CD14、CD68。 20.恶性组织细胞病的治疗原则是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)抗癌药物的联合化疗，有条件者可考 虑行骨髓移植。 (2)加强对症支持治疗，改善全身衰竭情况，如退 热、抗感染、输血等。 (3)中医中药治疗及其他辅助治疗。 21.恶性组织细胞病的具体化疗方案有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：近年来采用的治疗方案与恶性淋巴瘤大致 相似，由于其病变范围开始就比淋巴瘤广泛，所以一 般均首先采用全身化疗。 (1)CHOP 方案：环磷酰胺(CTX) 750mg/m 2 、多柔比 星 40～60mg/m 2 、长春新碱(VCR)1.5mg/m 2 于第 1 日静脉注射，醋酸泼尼松 50～100mg/(m 2 ·d)，第 1～5 日口服。CHOP 方案被认为是目前 MH 的首选治疗 方案，有较高的完全缓解率(CR)。CHOP 方案中加入 依托泊苷(VP-16)组成的 CHOP-E 方案也是治疗 MH 很 有效的化疗方案。一般主张 CHOP 方案 2 个疗程无效 者应改换其他方案。 (2)COP 方案：环磷酰胺 750mg/m 2 ，长春新碱 1.5mg/m 2 于第 1 日静脉注射。醋酸泼尼松 50～ 100mg/d，于第 1～5 日口服。该方案一般不单独用于 MH 治疗。 (3)其他化疗方案：曾报道治疗有效的方案有 CVBP 方 案，即洛莫司汀(CCNU)100mg/m 2 于第 1 日口服，长 春新碱 1.5mg/m 2 、博来霉素 6mg/m 2 于第 1 日静脉 注射，醋酸泼尼松 50mg/(m 2 ·d)于第 1～5 日口 服；VPMP 方案，即替尼泊苷(VM-26)160mg/m 2 和氮 芥 5mg/m 2 于第 1 日静脉注射，甲基苄肼 100mg/(m 2 ·d)第 1～7 日口服，醋酸泼尼松 40mg/(m 2 ·d) 第 1～14 日口服，依托泊苷 60mg/m 2 和阿糖胞苷 200mg/m 2 静脉注射，每周 1 次；EP 方案，即依托泊 苷 50～100mg/d，静脉滴注，泼尼松 40mg/d 口服， 5～7 日为 1 个疗程，间歇 7～10 日后进行第 2 个疗 程。 MH 患者化疗达 CR 后，还应进行巩固和强化治疗，一 般主张 CR 后第 1 年内 2～3 个月再用原方案强化 1 个 疗程，第 2 年可适当延长。 22.什么是骨髓增生性疾病? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：骨髓增生性疾病是某一系或多系骨髓细胞 不断地异常增殖所引起的一组疾病的统称，属于肿瘤 或克隆性增殖，病因和发病机制不明。 23.骨髓增生性疾病包括哪些疾病? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)以红细胞增生为主的真性红细胞增多 症。 (2)以粒细胞增生为主的慢性粒细胞白血病等。 (3)以巨核细胞系增生为主的原发性血小板增多症。 (4)以原纤维细胞及成骨细胞增生为主的原发性骨髓 纤维化症、骨硬化症等。 24.骨髓增生性疾病的共同特点是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)病变发生在多能干细胞。 (2)各症常伴有一种或两种其他细胞的增生。 (3)各症之间可以转化，如真性红细胞增多症可转变 为骨髓纤维化。 (4)细胞增生也可发生于肝脾淋巴结等髓外组织，称 髓外化生。 25.何谓真性红细胞增多症? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：真性红细胞增多症(PV)简称真红，是一种 克隆性的以红细胞异常增生为主的慢性骨髓增生性疾 病。临床以红细胞数及血容量显著增多为特点，出现 多血质及高黏滞血症的表现，常伴脾大。本病起病隐 袭，进展缓慢，晚期可向白血病或 MDS(骨髓增生异 常综合征)转化。发病以中、老年患者居多，男性稍 高于女性。 26.真性红细胞增多症的临床表现有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：此病起病隐匿，有时在偶然查血时才被发 现。早期可出现头痛、眩晕、疲乏、耳鸣、眼花、健 忘等类似神经症症状，以后有肢端麻木、刺痛、多 汗、视力障碍、皮肤瘙痒及消化性溃疡。患者皮肤和 黏膜显著红紫，以面颊、唇、舌、耳、鼻尖、颈部和 上肢末端[指(趾)及大小鱼际]为甚，眼结膜显著充 血，多有肝脾大，脾大明显者可发生脾梗死，引起脾 周围炎。 27.真性红细胞增多症的病因及发病机制有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：真性红细胞增多症的红系祖细胞不依赖促 红细胞生成素(EPO)产生内源性红系集落(EEC)，并对 其他多种造血因子敏感，如 PV 患者瀑式红系集落形 成单位(BFU-E)对白介素-3(IL-3)，粒单核细胞集落 刺激因子(GM-CSF)，重组人 EPO(rEPO)，胰岛素样生 长因子表现出高度敏感性。PV 患者巨核细胞集落 (CFU-MK)对 TPO 高度敏感。PV 的造血干/祖细胞在没 有 TPO 条件下能够形成 CFU-MK。PV 患者存在凋亡异 常、造血干细胞细胞遗传学异常及受体和信号传导异 常。最近研究表明 PV、PMF、ET 等与 JAK2 基因突变 (JAK2V617F)有密切联系。JAK2 介导的信号转导在促 进或调节细胞的增殖中起重要作用。研究证实大部分 PV 及部分 ET，PMF 患者存在 JAK2 基因第 14 个外显 子点突变，即 JAK2 基因编码序列第 617 号位氨基酸 的第一位碱基发生 GT 突变(JAK2 V617F)，PV 患者这 一基因突变的检出率为 65%～97%。JAK2 V617F 突变 还可能通过 JAK-STAT 信号传导通路使红系祖细胞生 成蛋白 bcl-xl 过表达；bcl-2 或 bcl-xl 抗凋亡蛋白 的上调是维持红系祖细胞生存的重要机制。虽然 JAK2 基因突变在 PV 发病机制中有重要作用，其他基 因突变在 PV 发病中的作用也不容忽视。PV 患者中 NF-E2 及 PTP-MEG2 过表达与 EPO 非依赖性红系集落 形成呈正相关。PV 中 30%～40%可见染色体异常，9p 染色体杂合性缺失(LOH)大约占 33%。这是至今为止 发现的最常见的染色体异常之一。常见的异常染色体 核型还包括 del(20q)及 8 号和 9 号染色体异常，其 他有 del(＜13q)、dup(1q)及 del(5q)等。染色体异 常和基因突变导致酪氨酸磷酸酶活性改变是 PV 发病 主要机制。 28.真性红细胞增多症的主要病理生理表现有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：真红的主要病理生理基础是红细胞过度增 生引起全血容量增多和血黏滞度增高，导致全身血管 扩张和血流缓慢，可引起血管栓塞，以静脉血栓较多 见。出血系由于血管扩张充血、血管内皮损伤和血小 板功能异常引起。 29.真性红细胞增多症患者的血管神经系统的表现有 哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：血管神经系统的表现为早期有头痛、头 晕、头胀、耳鸣、眩晕、健忘、肢体麻木、出汗等。 重者可出现盲点、复视和视力模糊等症状；也可有心 绞痛、间歇性跛行。红斑性肢痛多发生在下肢。 30.真性红细胞增多症患者血栓形成和栓塞症状有哪 些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：真性红细胞增生症患者血栓形成和栓塞症 状可发生在脑动脉、冠状动脉和外周动脉，引起脑血 栓形成、心肌梗死等严重后果。血栓性静脉炎主要发 生肺部；肠系膜、肝、脾和肝门静脉也可发生，引起 相应器官的症状，如布。加综合征。 31.真性红细胞增多症患者高代谢和组胺增高表现有 哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：高代谢和组胺增高表现易发高尿酸血症、 痛风。消化性溃疡发生率较正常人高 4～5 倍，可引 起消化道出血。皮肤疹痒也常见，10%可伴荨麻疹。 常见特征是面部、鼻、耳、唇、手掌和结膜充血，呈 暗红色，如醉酒样。球结膜和口腔充血。3/4 的患者 有脾大，2/3 有肝大，1/3 有高血压，以收缩压升高 明显。