普外科主治医师专业实践能力-2 29页

普外科主治医师专业实践能力-2 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、{{B}}{{/B}}(总题数：5，score:100 分) 患者女，65 岁。左颈部一色素性肿块 2 年，溃烂 1 周入院，家族中无类似患者。查体：左颈外侧一拳头 大小肿块突出于皮肤，中央溃烂，有恶臭。 【score:20 分】 (1).最可能的诊断是 • 【A】左颈血管瘤并血栓形成、溃疡 • 【B】胸骨前结节性甲状腺肿 • 【C】皮肤隆突性纤维内瘤 • 【D】左侧巨大甲状腺瘤 • 【E】黑色素瘤 • 【F】神经纤维瘤病 • G.皮脂腺囊肿 • H.脂肪瘤 【score:4 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 G. H. 本题思路： (2).应进一步检查的是 A．细针穿刺活检 B．颈部血 管 CTA C．甲状腺 B 超 D．胸片 E．颈部肿块 CT F．局部活检 G．颈部肿块 B 超 H．全身骨扫描 I．头部 CT [提示] 假定该患者为恶性肿瘤，颈内静 脉周围有多发淋巴结肿大，全身无转移。【score:4 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 G. H. I. 本题思路： (3).治疗措施包括 • 【A】局部放疗 • 【B】免疫及生物学治疗 • 【C】局部切除及区域淋巴结清扫术 • 【D】化学治疗 • 【E】局部切除 • 【F】扩大切除及根治性颈淋巴结清扫术 [提示] 如该患者胸片上有多发结节。 【score:4 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 【此项为本题正确答案】 本题思路： (4).此时应采取的治疗是 • 【A】局部放疗 • 【B】局部切除，必要时植皮 • 【C】化学治疗 • 【D】局部切除及区域淋巴结清扫术 • 【E】扩大切除及根治性颈淋巴结清扫术 • 【F】免疫及生物学治疗 [提示] 如手术后第 5 天出现左下肢肿胀，呈凹 陷性，轻微疼痛，活动尚可。 【score:4 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【F】 本题思路： (5).此时应考虑做的检查是 • 【A】下肢 X 线片 • 【B】尿常规 • 【C】凝血功能全套 • 【D】血常规 • 【E】下肢 CT • 【F】下肢动脉 B 超 • G.下肢深静脉彩色 B 超 【score:4 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 黑色素瘤，是一种能产生黑色素 的高度恶性肿瘤。大多见于 30 岁以上成年人，发生 于皮肤、黏膜和内脏器官。黑色素瘤的预后多数较 差，晚期可有淋巴道及血液转移。60%的恶性黑色素 瘤是由色素痣恶变而来。 女性患者，65 岁。因发现右侧乳房近乳头处包块半 年来院就诊，既往体健。查体：右侧乳腺外上象限近 乳头处可触及约 3cm×5cm 质硬肿物，肿物局部皮肤 稍凹陷，无压痛，边界尚清，腋窝未触及明显肿大淋 巴结。【score:24 分】 (1).对明确诊断最有意义的检查项目是 • 【A】红外线摄影 • 【B】钼靶 X 线摄影 • 【C】B 超检查 • 【D】CT 检查 • 【E】切除或穿刺活检 • 【F】肿瘤标志物测定 [提示] 乳腺钼靶 X 线的表现为高密度影肿物， 边缘呈“毛刺”状，可见“小簇”状、“沙砾” 样钙化。 【score:4 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 本题思路： (2).目前最可能的诊断是 • 【A】乳腺癌 • 【B】乳腺纤维瘤 • 【C】乳房结核 • 【D】乳腺囊性增生病 • 【E】乳管内乳头状瘤 • 【F】浆细胞性乳腺炎 [提示] 乳腺包块穿刺活检病理报告为：乳腺浸 润性导管癌。 【score:4 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 【F】 本题思路： (3).目前最恰当的治疗方式是 • 【A】乳房单纯切除术 • 【B】肿块局部切除术 • 【C】乳腺癌根治术 • 【D】乳腺区段切除、腋窝淋巴结清扫术 • 【E】乳腺癌改良根治术 • 【F】观察随访 [提示] 行右侧乳腺癌改良根治术，术后病理结 果为：右乳腺外上象限肿物，大小为 3cm×2cm，右腋下淋巴结可见癌转移 1/3。 【score:4 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 本题思路： (4).患者 TNM 期为 • 【A】T1N1M0 • 【B】T1N2M0 • 【C】T2N1M0 • 【D】T3N1M0 • 【E】T2N2M0 • 【F】T3N2M0 【score:4 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【F】 本题思路： (5).患者的临床分期为 • 【A】0 期 • 【B】Ⅰ期 • 【C】ⅡA 期 • 【D】ⅡB 期 • 【E】Ⅲ期 • 【F】Ⅳ期 [提示] 患者切口已拆线，愈合良好。组织免疫 组化染色结果：雌激素+孕激素受体均为阳性， HER-2 表达阴性。 【score:4 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 本题思路： (6).患者术后治疗应包括 • 【A】抗感染治疗 • 【B】化学药物治疗 • 【C】内分泌治疗 • 【D】放射治疗 • 【E】局部理疗 • 【F】生物治疗 【score:4 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 本题思路：[解析] 1．乳腺钼靶 X 线的表现为高密度 影肿物，边缘呈毛刺状，可见小簇状、沙砾样钙化。 2．乳腺癌在钼靶上的重要表现首先是乳房内高密度 肿块，多表现为边缘有毛刺状浸润表现，可见小叉 状、沙砾状、成簇的钙化点。腋窝淋巴结有肿大者也 可以在钼靶的斜位片上显示。乳腺包块穿刺活检病理 报告为：乳腺浸润性导管癌。3．乳腺癌改良根治术 有两种类型：即保留胸大、小肌的根治性乳房切除Ⅰ 式和仅保留胸大肌、切除胸小肌的Ⅱ式。改良根治术 的主要优点是保留胸大肌，使胸壁外观接近正常，术 后上肢水肿减轻，能保持良好功能，并为术后乳腺再 造提供条件，主要是用于临床Ⅰ和Ⅱ期患者。腋窝淋 巴结明显肿大粘连者一般不采用。4．手术治疗后， 病理结果为：右乳腺外上象限包块大小为 3cm×2cm，浸润性导管癌，右腋下淋巴结可见癌转移 1/3。T2＞2.0cm，≤5.0cm；N1，同侧腋淋巴结转 移，可活动；M0，无远处转移；故选 C。 5．StageⅡA：T0N1M0、T1N1M0、T2N0M0； StageⅡB：T2N1M0、T3N0M0，故选 D。6．乳腺癌的 治疗手段包括手术治疗、放射治疗、化学治疗、内分 泌治疗和分子靶向治疗。患者为ⅡB 期，术后放疗可 能降低局部复发率；患者 HER-2 表达阴性，对生物治 疗反应不明显，故答案应选 B、C、D。 患者女，62 岁。因上腹突发剧痛 8 小时急诊入院， 患者有多年胃病史，经服药后好转。患者近来感上腹 隐痛，乏力，易疲倦，体重减轻约 10kg。近 1 个月 来进食后上腹部胀闷不适，时有呕吐和黑便，呕吐物 多为胃液及宿食，无胆汁，呕吐后腹部闷胀感减轻， 曾在当地卫生院对症处理，疗效欠佳。8 小时前进食 后突然出现上腹剧痛，如刀割样，为持续性腹痛，曾 呕吐一次，量约 200ml。体检发现患者消瘦，贫血 貌，大汗淋漓，痛苦面容，心肺正常，腹式呼吸消 失，板状腹。【score:24 分】 (1).最可能的诊断是 • 【A】胃窦癌并幽门梗阻和穿孔 • 【B】十二指肠溃疡并幽门梗阻和紊乱 • 【C】十二指肠溃疡急性穿孔 • 【D】胃溃疡急性穿孔 • 【E】急性胆囊炎并穿孔 • 【F】胃溃疡合并幽门梗阻 【score:4 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 【F】 本题思路： (2).采取的处理措施有 • 【A】哌替啶或吗啡类镇痛剂 • 【B】禁食及胃肠减压 • 【C】急症剖腹探查术 • 【D】非手术治疗 • 【E】腹腔穿刺引流术 • 【F】积极术前检查及准备 • G.胸腹部 CT 检查(平扫+强化) [提示] 并与胰头浸润或粘连，不易推动。术中 诊断：胃窦癌。 【score:4 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. 本题思路： (3).应选择的手术方式为 • 【A】胃癌穿孔修补+空肠造口术 • 【B】胃癌切除，毕Ⅰ式吻合术 • 【C】胃癌穿孔修补+胃造口术 • 【D】胃癌穿孔修补+胃空肠吻合术 • 【E】胃癌切除，胃部肠 Roux-Y 吻合术 • 【F】胃癌穿孔修补+腹腔引流术 • G.胃癌切除，毕Ⅱ式吻合术 • H.胃癌联合胰十二指肠切除术 [提示] 根据术中患者全身和局部情况及术者的 经验，实施了姑息性胃癌切除，毕Ⅱ式吻合术 (未附加空肠袢侧侧吻合)。术后第 3 天排气，术 后第 4 天开始进食，当日即出现呕吐，未引起重 视，以后数日每天进食后即有呕吐，呕吐物是食 物，经上消化道造影检查提示：胃扩张，胃潴留 无蠕动波。 【score:4 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【F】 G. 【此项为本题正确答案】 H. 本题思路： (4).为促进胃排空，可采用的治疗措施有 A．持续胃 肠减压 B．温盐水洗胃 C．针灸疗法 D．应用胃肠动 力药物 E．应用抗生素 F．应用生长抑素 G．禁食 H．肠外营养 I．应用质子泵抑制剂 [提示] 经过 2 周的对症综合治疗，胃排空障碍得以缓解(造影检查 证实)，开始让患者进流食，起初 1～2 天尚好，但以 后的几天则在餐后半小时至 1 小时内出现上腹部胀 痛，有时为绞痛，伴有大量呕吐，但呕吐物为胆汁， 几乎不含食物。【score:4 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. H. I. 本题思路： (5).最有可能发生的并发症为 • 【A】倾倒综合征 • 【B】输出袢梗阻 • 【C】胃排空障碍 • 【D】急性输入袢梗阻 • 【E】慢性输入袢梗阻 • 【F】吻合口梗阻 [提示] 患者重又行禁食、胃肠减压等治疗，经 过近 2 周的对症处理，症状不能缓解，经讨论决 定再做手术。 【score:4 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 本题思路： (6).最适宜采取的术式为 • 【A】改行 Roux-Y 型胃空肠吻合术 • 【B】附加空肠输入袢与输出袢间的侧侧吻合 • 【C】切除过长的输入袢 • 【D】残胃部分切除及胃空肠吻合术 • 【E】扩大胃空肠吻合口 • 【F】在原吻合口基础上，再附加一个胃空肠吻 合 【score:4 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 【F】 本题思路：[解析] 胃窦癌并幽门梗阻的突出的症状 为腹痛与反复发作的呕吐，常定时发生在晚间或下 午，呕吐量大，呕吐物多为宿食，不含胆汁。腹部检 查：上腹部隆起，有时有胃蠕动波，可闻振水音。X 线钡餐检查：24 小时仍有钡剂存留。梗阻严重的患 者，可有营养不良、消瘦、脱水及低氯低钾性碱中 毒。合并穿孔时，诱因有暴食、进刺激性食物、情绪 激动、过度疲劳等。突发上腹剧烈疼痛，迅速扩散至 全腹。有时消化液沿结肠旁沟流向右下腹，引起右下 腹疼痛。常伴有恶心、呕吐。查体：全腹压痛和反跳 痛，以上腹为著，肌紧张十分明显，可呈木板样强 直；肝浊音界缩小或消失；肠鸣音消失。腹部立位 X 线检查可发现膈下有游离气体。治疗措施瘢痕性幽门 梗阻是外科手术的绝对适应证。术前 2～3 天行胃肠 减压，并每日用温盐水洗胃，以减轻胃组织水肿、避 免愈合不良。手术多采用胃大部切除术；对胃酸低、 全身情况差的老年患者，以做胃空肠吻合术为宜。 患者男，48 岁。右上腹疼痛半年，加重伴上腹部包 块 1 个月。半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持 续性，有时向右肩背部放射。近 1 个月来，右上腹痛 加重，腹胀，食欲减退，阵阵恶心，偶有发热，体温 最高 38.1℃。发病以来，睡眠差，腹泻，小便正 常，体重下降约 5kg。既往有乙型肝炎病史 15 年， 否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史。家族 史中无遗传性疾病或类似疾病史。查体：T36.7℃，P 78 次/分，R 12 次/分，BP 110/70mmHg。发育正常， 营养一般，神志清楚可合作，全身皮肤无黄染，巩膜 轻度黄染，双锁骨上窝未扪及肿大淋巴结。心肺 (—)。右上腹压痛，无反跳痛和肌紧张，右肋缘下 3cm 触及肝脏，边缘钝，质韧，有触痛，脾于左肋缘 下未及，腹叩呈鼓音，无移动性浊音，肝上界于右锁 骨中线第 5 肋间叩出，肝区叩痛，肠鸣音 8 次/分。 肛门指检未及异常。【score:16 分】 (1).根据患者病史、体征，首先要考虑的诊断是 • 【A】肝硬化 • 【B】肝脏恶性肿瘤 • 【C】胆囊结石伴慢性胆囊炎 • 【D】肝血管瘤 • 【E】肝脓肿 • 【F】胆管结石 【score:4 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 本题思路： (2).为明确诊断，当前应安排的辅助检查是 • 【A】腹部 B 超 • 【B】ERCP • 【C】肝功能、乙肝病毒血清标志物检测 • 【D】AFP • 【E】腹部 CT • 【F】纤维胃镜 [提示] 检查结果发现：RBC 4.5×1012/L，Hb 120g/L，WBC 5.6×109/L；AFP 1000ng/ml； HbsAg(+)，Anti-HBs(-)，HBeAg(-)，Anti- HBe(+)，Anti-HBc(+)；ALB 35.5g/L，ALT 84IU/L，AST 78IU/L，TBIL 30μmol/L，DBIL 10μmol/L，ALP 188IU/L，GGT 64IU/L。肝右叶 实质性占位性病变，直径约 8cm，肝内外胆管不 扩张；肝右叶 7～8cm 边缘较模糊的低密度占位 性病变，脾脏不大。 【score:4 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 【此项为本题正确答案】 本题思路： (3).根据检查结果，可明确诊断为 • 【A】肝硬化 • 【B】原发性肝癌 • 【C】继发性肝癌 • 【D】肝血管瘤 • 【E】肝脓肿 • 【F】肝囊肿 [提示] 凝血功能：PT 12.65s，FIB 3.91s/L， TT 15.18s，APTT 32.40s。血钾 4.1mmol/L，血 钠 137.9mmol/L，血糖 5.3mmol/L，肌酐 100μmol/L，尿素氮 2.9mmol/L。胸部 X 线片无 异常发现，心电图无异常发现。 【score:4 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 【F】 本题思路： (4).根据患者情况，治疗方案宜采取 • 【A】右半肝切除术 • 【B】门静脉置泵化疗 • 【C】瘤体无水酒精注射 • 【D】选择性肝动脉栓塞化疗 • 【E】肝移植 • 【F】B 超引导下经皮穿刺肿瘤射频消融 【score:4 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 【F】 本题思路：[解析] 患者右上腹痛加重，伴食欲减 退，体重下降；有乙型肝炎病史，查体发现肝脏肿 大，故肝硬化、肝脏恶性肿瘤应作为主要考虑。同 时，肝脏良性肿瘤，如肝血管瘤需要鉴别，患者偶有 发热，肝脓肿亦需排除。上腹部 B 超、CT 可显示肿 瘤大小、形态、部位等；CT 有助于鉴别肝血管瘤； 胃镜观察食管静脉曲张情况是提示肝硬化及严重程度 的重要依据。AFP 明显升高，结合 B 超、CT 检查结 果，可诊断为原发性肝癌。虽然存在慢性肝炎，但肝 硬化、门静脉高压症不明显。患者一般情况尚可，肝 功能仅轻度受损，无明显手术禁忌。应尽可能行右半 肝切除术，术中门静脉置泵有利于减轻全身化疗的不 良反应。 患者男，54 岁。因右下肢挤压伤 3 天入院。感右大 腿疼痛，肢体无力，尿少。查体：脉搏 65 次/分，律 不齐，皮肤苍白。心电图检查：T 波增高，伴 QRS 增 宽。【score:16 分】 (1).首选的实验室检查指标是 • 【A】血常规 • 【B】尿常规 • 【C】血 Cr • 【D】血 K+ • 【E】血 Na+ • 【F】动脉血气 【score:4 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 本题思路： (2).治疗时首先应采取的措施是 • 【A】口服利尿药 • 【B】停输库存血 • 【C】输入葡萄糖溶液 • 【D】口服山梨醇导泻 • 【E】血液透析 • 【F】以上都不是 【score:4 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 【F】 本题思路： (3).输注碳酸氢钠溶液的作用包括 • 【A】稀释血清 K+ • 【B】使 K+移入细胞内 • 【C】使 K+由尿排出 • 【D】纠正酸中毒 • 【E】缓解 K+对心肌的毒性作用 • 【F】纠正碱中毒 【score:4 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 本题思路： (4).下列救治重度高钾血症的措施，最有效的是 • 【A】5%碳酸氢钠 100ml 静脉滴注 • 【B】25%葡萄糖 200ml 胰岛素 10U 静脉滴注 • 【C】静脉注射 10%葡萄糖酸钙 20ml • 【D】血液透析 • 【E】腹膜透析 • 【F】以上都不是 【score:4 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 本题思路：[解析] 高钾血症的病因：肾功能减退， 不能排钾。①体内摄入钾过多：含钾的药物应用，组 织损伤，输入库存血。②肾排泄功能减退：急性肾 衰，应用保钾利尿剂，盐皮质激素不足。③神经细胞 的分布异常：酸中毒等。临床表现及诊断：①有引起 高钾的病因。②有轻度神志模糊或淡漠、感觉异常和 四肢软弱。③严重的高血钾有微循环障碍的表现，如 皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等。④常出现心跳缓 慢或心律不齐，甚至发生心脏停搏。⑤典型的心电图 表现(尤其血钾超过 7mmol/L 时)：早期 T 波高尖(典 型表现)，Q-T 间期延长，随后 QRS 增宽，P-R 间期延 长。⑥测定血清钾超过 5.5mmol/L。治疗包括：①停 止摄入钾。②降低血清钾的浓度：利尿治疗，选择排 K+利尿剂，如呋塞米。③使 K+暂时转入细胞内：静脉 注射 5%碳酸氢钠溶液 60～100ml 后，继续静脉滴注 碳酸氢钠 100～200ml；用 25%葡萄糖溶液 100～ 200ml，每 3～4g 糖加入胰岛素 1U，每 3～4 小时重 复给药；肾功能不全，不能输液过多者，可用 10%葡 萄糖酸钙溶液 100ml、11.2%乳酸钠溶液 50ml、25%葡 萄糖溶液 400ml，加入胰岛素 30U，静脉持续滴注 24 小时，每分钟 6 滴；应用阳离子交换树脂：每日口服 4 次，每次 15g，也可加 10%葡萄糖溶液 200ml 后作 保留灌肠。④透析疗法：腹膜透析或血液透析。⑤对 抗心律失常：静脉注射 10%葡萄糖酸钙溶液 20ml，也 可用 30～40ml 葡萄糖酸钙溶液加入静脉输液滴注。