全科医学主治医师专业知识与专业实践能力-28 45页

全科医学主治医师专业知识与专业实践能力-28 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、【案例题】 (总题数：14，score:100 分) 案例 男性患者，67 岁。半月来在爬楼梯时常感心前区疼 痛，为压迫样痛，并向左肩、左上肢放射，持续 1～ 2 分钟，休息后能缓解。近 5 天来在工作时上述症状 常出现，尤其工作较为紧张时发作为多，含服硝酸甘 油疼痛能迅速缓解。有高血压病病史三年，无冠心病 史及药物过敏史。嗜烟，无嗜酒。父母有高血压病 史。查体：T 36℃、R 20 次/分、P 78 次/分、BP 180mmHg/100mmHg，一般情况尚可。心界不大，心率 78 次/分，律整，未闻病理性杂音。双肺叩诊清音， 未闻干湿啰音。腹软，肝脾未扪及。双下肢无水肿。 【score:5 分】 (1).本病的诊断是【score:1 分】 【A】(1)冠心病不稳定型心绞痛。(2)高血压病Ⅲ 期极高危 【B】(1)冠心病稳定型心绞痛。(2)高血压病Ⅲ期 极高危 【此项为本题正确答案】 【C】(1)夹层动脉瘤。(2)高血压病Ⅲ期极高危 【D】(1)急性肺栓塞。(2)高血压病Ⅲ期极高危 【E】(1)冠心病稳定型心绞痛。(2)高血压病Ⅱ期 高危 本题思路： (2).本病需要与下面哪些疾病鉴别【score:1 分】 【A】急性心肌梗死 【B】肋间神经痛 【C】其他疾病引起的心绞痛、主动脉狭窄或关闭 不全、肥厚型心肌病等 【D】其他不典型疼痛：反流性食管炎、消化道溃 疡等 【E】以上都是 【此项为本题正确答案】 本题思路： (3).本病的治疗哪项错误【score:1 分】 【A】安静休息、心电监护 【B】药物使用：硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、 钙离子拮抗剂、抗血小板制剂以及降脂药物的应用 【C】控制各种危险因素：降低血压，维持血压平 稳等 【D】大剂量连续含服硝酸甘油 【此项为本题正 确答案】 【E】必要时采取 PTCA 治疗 本题思路： (4).病人转诊指征【score:1 分】 【A】接诊时持续胸痛＞20min，含硝酸甘油不缓解 【B】突然出现阿一斯综合征，经心肺复苏后呼 吸、心率、血压能够维持时 【C】需要采取 PTCA 治疗时 【D】需要进一步检查以明确诊断 【E】以上都是 【此项为本题正确答案】 本题思路： (5).心绞痛发生的典型部位是【score:1 分】 【A】胸骨体下部的胸骨后 【B】胸骨体上中段及心前区 【此项为本题正确 答案】 【C】心尖区 【D】心前区外侧 【E】以上都不是 本题思路： 案例 女性患者，48 岁。一年前开始出现活动后气促、呼 吸困难，近 1 月出现心前区闷痛，伴有头晕，一天前 突然站立时出现晕厥。查体：发现心尖搏动向左下移 位，胸骨右缘第 2 肋间可触及收缩期震颤，心界向左 下扩大，心率 62 次/分，主动脉瓣听诊区可闻收缩期 杂音，3/6 级，响亮且粗糙，并向颈部传导。腹软， 肝脾未扪及。双下肢无水肿。【score:3 分】 (1).以下最可能的病因是【score:1 分】 【A】二尖瓣关闭不全 【B】二尖瓣狭窄 【C】主动脉瓣关闭不全 【D】主动脉瓣狭窄 【此项为本题正确答案】 【E】肺动脉瓣狭窄 本题思路： (2).首先选择的检查是【score:1 分】 【A】心电图 【B】胸片 【C】心脏超声心动图 【此项为本题正确答案】 【D】动态心电图 【E】心导管检查 本题思路： (3).哪项治疗是错误的【score:1 分】 【A】避免体力活动及剧烈活动 【B】胸痛患者需做冠状动脉造影术 【C】瓣膜置换术 【D】经皮穿刺导管球囊扩张形成术 【E】大剂量使用利尿剂 【此项为本题正确答 案】 本题思路： 案例 男性，35 岁。因鼻塞、流涕 3 天伴咽痛、咳嗽两天 就诊。自服“感冒通”等稍好转。无明显发热、咳痰 及胸痛等。查体：T 37.3℃，神志清，呼吸平顺，唇 甲无发绀，咽稍红，双侧扁桃体无肿大。气管居中， 双肺叩诊清音，未闻明显干湿啰音。【score:3 分】 (1).患者最可能的诊断是什么【score:1 分】 【A】普通感冒 【此项为本题正确答案】 【B】急性化脓性扁桃体炎 【C】急性上呼吸道感染 【此项为本题正确答 案】 【D】流行性感冒 【E】过敏性鼻炎 【F】支气管炎 本题思路：[解析] 急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或 喉部急性炎症的概称。主要包括普通感冒、病毒性咽 炎和喉炎、疱疹性咽峡炎、咽结膜热、细菌性咽一扁 桃体炎。该患者符合急性上呼吸道感染中的普通感 冒，因此该患者的正确答案为 A、C。 (2).下面哪些可能是引起该病的病原体【score:1 分】 【A】最可能的病原体为病毒 【此项为本题正确 答案】 【B】鼻病毒 【此项为本题正确答案】 【C】腺病毒 【此项为本题正确答案】 【D】呼吸道合胞病毒 【此项为本题正确答案】 【E】埃可病毒 【此项为本题正确答案】 【F】柯萨奇病毒 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 急性上呼吸道感染常见的病原体 为病毒，B、C、D、E、F 几种病毒均可引起普通感 冒。 (3).患者行血常规示：WBC 2.8×10 9 /L，N 54%， L47%；胸片无异常。目前可给予以下哪些治疗 【score:1 分】 【A】首选抗菌药物治疗 【B】首选抗病毒治疗 【C】对症治疗 【此项为本题正确答案】 【D】选用对症的中药治疗 【此项为本题正确答 案】 【E】给予第一代头孢菌素 【F】给予大环内酯类药物 本题思路：[解析] 急性上呼吸道感染常见的病原体 为病毒，少数为细菌感染，该患者血象不高，考虑病 毒感染，不需要使用抗菌药物，因此 A、E、F 均不正 确，至于抗病毒药物，由于患者病程已超过 2 天且无 发热，也无需使用，给予对症治疗即可。 案例 男性，73 岁，化工厂工人。因反复咳嗽、咳痰 15 年，气促 3 年，加重 1 周入院。患者 15 年来，每年 咳嗽、咳痰达 3 个月以上，每于冬春季节转换时多 发。嗜烟，每日 25 支(50 余年)。查体：T 36.8℃， R 28 次/分，神清，气促，烦躁不安，唇甲发绀，球 结膜充血、水肿。咽稍红，双侧扁桃体无肿大。颈静 脉怒张，肝颈征阳性。气管居中，双肺叩诊过清音， 双肺呼吸音粗，双肺可闻散在干湿啰音。心界不大， 心率 110 次/分。腹平软，肝脾肋下未及。双下肢轻 度水肿。【score:4 分】 (1).根据患者以上病史及体检，患者可能的诊断是什 么【score:1 分】 【A】慢性支气管炎急性发作 【此项为本题正确 答案】 【B】肺结核 【C】支气管哮喘急性发作 【D】慢性阻塞性肺疾病 【此项为本题正确答 案】 【E】呼吸衰竭 【此项为本题正确答案】 【F】肺源性心脏病 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 患者反复咳嗽、咳痰 15 年，气促 3 年，加重 1 周。患者 15 年来，每年咳嗽、咳痰达 3 个月以上，每于冬春季节转换时多发。嗜烟，每日 25 支(50 余年)，病史符合慢性支气管炎急性发作的 诊断，至于是否有气流受限，有赖于肺功能检查，因 此 A、D 为可能诊断。另根据患者体检有呼吸衰竭及 肺心病失代偿的表现，因此 E、F 也为可能的诊断。 (2).患者胸片示：双肺纹理增粗紊乱，右下肺动脉干 16mm，肺功能检查示：FEV 1 /FVC＜70%，FEV 1 ＜ 30%预计值，血气分析 PO 2 50mmHg，PCO 2 70mmHg， 能够明确的诊断是【score:1 分】 【A】慢性支气管炎急性发作 【B】肺结核 【C】支气管扩张症 【D】慢性阻塞性肺疾病 【此项为本题正确答 案】 【E】Ⅱ型呼吸衰竭 【此项为本题正确答案】 【F】肺源性心脏病 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 慢性支气管炎是慢性阻塞性肺疾 病主要原因，但并不是所有的慢性支气管炎都会发展 到慢性阻塞性肺疾病，当肺功能检查有气流受限时， 就为慢性阻塞性肺疾病，根据 FEV 1 /FVC＜70%可确 定该患者有气流受限，因此 D 诊断成立。另根据患者 胸片、血气分析检查结果 E、F 诊断也可以明确。 (3).患者行血常规示：WBC 15×10 9 /L，N 86%， L14%。目前可给予以下哪些治疗【score:1 分】 【A】抗感染治疗 【此项为本题正确答案】 【B】支气管舒张剂 【此项为本题正确答案】 【C】控制性吸氧 【此项为本题正确答案】 【D】高浓度吸氧 【E】持续低流量吸氧 【此项为本题正确答案】 【F】糖皮质激素 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 该患者的诊断为慢性阻塞性肺疾 病急性发作期并Ⅱ型呼吸衰竭、肺心病，血象高，因 此根据急性发作期的治疗原则，除 D 会加重患者Ⅱ型 呼吸衰竭外，其余均应给予。(C、E 为同一概念)。 (4).患者经治疗后好转出院，应给予患者以下哪些建 议【score:1 分】 【A】戒烟 【此项为本题正确答案】 【B】康复运动 【此项为本题正确答案】 【C】长期家庭氧疗 【此项为本题正确答案】 【D】高浓度吸氧 【E】流感疫苗 【此项为本题正确答案】 【F】口服糖皮质激素 本题思路：[解析] 糖皮质激素主要用在慢性阻塞性 肺疾病急性发作期，减轻气道的炎症、水肿，一般使 用 5～7 天，好转后不能够长期使用，因此 F 不正 确。该患者为Ⅱ型呼吸衰竭患者，因此 D 也不应该给 予。A、B、C、E 均为预防慢性阻塞性肺疾病反复急 性发作的措施，医生应给予建议。 案例 女性，67 岁。因淋雨后出现咳嗽、咳少量黄白色黏 痰三天伴发热，体温最高达 40℃，伴畏寒、寒战。 查体：T 39.5℃，R 32 次/分，BP 80/40mmHg。神 清，气促，面颊绯红，鼻翼翕动，口角可见单纯疱 疹，唇甲发绀，巩膜黄染。咽稍红，双侧扁桃体无肿 大。颈静脉无怒张，肝颈征阴性。气管居中，左肺叩 诊轻浊音，左下肺呼吸音减低，双肺未闻明显干湿啰 音。心界不大，心率 125 次/分。腹稍膨隆，上腹部 轻压痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。【score:8 分】 (1).根据上述情况，患者急需做以下哪些检查 【score:2 分】 【A】血 RT 【此项为本题正确答案】 【B】胸部照片 【此项为本题正确答案】 【C】胸部 CT 【D】血气分析 【此项为本题正确答案】 【E】胸部 MR 【F】支气管镜检查 本题思路：[解析] 患者有高热、咳嗽、咳少量黄白 色黏痰，查体：T39.5℃，气促，面颊绯红，鼻翼翕 动，口角可见单纯疱疹，唇甲发绀，左肺叩诊轻浊 音，左下肺呼吸音减低。此时首先确定患者是否有肺 部感染及呼吸衰竭存在，应行血常规、血气分析及胸 片检查。 (2).患者血 RT：WBC 2.0×10 9 /L，N 90%，L 10%： 胸片检查示：双下肺感染，血气分析 PO 2 50mnHg， PCO 2 30mmHg，患者逐渐出现意识模糊，患者最可能 的诊断【score:2 分】 【A】重症肺炎 【此项为本题正确答案】 【B】肺结核 【C】支气管扩张症 【D】社区获得性肺炎 【此项为本题正确答案】 【E】Ⅰ型呼吸衰竭 【此项为本题正确答案】 【F】Ⅱ型呼吸衰竭 本题思路：[解析] 患者血象高，胸片检查提示患者 为双下肺炎，血气分析示：Ⅰ型呼吸衰竭，且患者逐 渐出现意识模糊，因此 A 为可能诊断。D、E 根据病 史及检查已明确。 (3).经治疗三天后，患者症状无改善，原因可能为 【score:2 分】 【A】药物未能覆盖致病菌 【此项为本题正确答 案】 【B】细菌耐药 【此项为本题正确答案】 【C】特殊病原体感染 【此项为本题正确答案】 【D】非感染性疾病 【此项为本题正确答案】 【E】药物热 【此项为本题正确答案】 【F】患者可能合并免疫抑制性疾病 【此项为本 题正确答案】 本题思路：[解析] 对于肺炎的患者，经抗生素治疗 后 48～72 小时应对病情进行评估，如 72 小时后症状 无改善，A、B、C、D、E、F 均为可能的原因，需仔 细分析，作必要检查，进行相应的处理。 (4).患者目前情况，以下哪些处理正确【score:2 分】 【A】积极寻找病原体 【此项为本题正确答案】 【B】给予痰培养检查 【此项为本题正确答案】 【C】调整抗菌药物 【此项为本题正确答案】 【D】痰涂片检查 【此项为本题正确答案】 【E】胸部 CT 【此项为本题正确答案】 【F】口服糖皮质激素 本题思路：[解析] 经抗生素治疗 72 小时后患者症状 无改善，应给予调整抗生素，同时积极寻找病原体 (痰培养、痰涂片等)，作必要检查(胸部 CT)，以明 确诊断。目前无口服糖皮质激素的依据。 案例 男性，75 岁。患慢性阻塞性肺疾病 20 余年，长期门 诊复诊。近来行肺功能检查示：FEV 1 /FVC＜70%， 30%≤FEV 1 ＜50%预计值，血气分析 PO 2 50mmHg， PCO 2 60mmHg。查体：T 36.8℃，R 20 次/分，消 瘦，神清，稍气促，唇甲轻度发绀，球结膜稍充血、 水肿。咽稍红，双侧扁桃体无肿大。劲静脉怒张，肝 颈征阴性。气管居中，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音 减低，双肺未闻明显干湿啰音。心界不大，心率 98 次/分。腹平软，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。 【score:8 分】 (1).根据患者以上病史及体检，以下正确的是 【score:2 分】 【A】患者肺功能严重程度为Ⅱ级 【B】建议患者长期氧疗 【此项为本题正确答 案】 【C】给予支气管舒张药物 【此项为本题正确答 案】 【D】患者肺功能严重程度为Ⅰ级 【E】患者肺功能严重程度为Ⅲ级 【此项为本题 正确答案】 【F】患者合并Ⅱ型呼吸衰竭 【此项为本题正确 答案】 本题思路：[解析] 患者慢性阻塞性肺疾病 20 余年， 目前血气分析 PO 2 50mmHg，有长期氧疗指征，因此 B 正确。患者为慢性阻塞性肺疾病稳定期，可给予支 气管舒张药物治疗。根据肺功能及血气分析 E、F 也 正确。 (2).近一周患者受凉后出现咳嗽、咳痰、气促加重， 并出现双下肢水肿以下哪些是患者可能的并发症 【score:2 分】 【A】自发性气胸 【此项为本题正确答案】 【B】肺结核 【C】支气管扩张症 【D】肺癌 【E】Ⅱ型呼吸衰竭 【此项为本题正确答案】 【F】肺源性心脏病 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] A、E、F 为慢性阻塞性肺疾病常 见并发症，根据患者病史，患者有慢性呼吸衰竭，因 此 E 为确定的并发症。患者近一周出现气促加重并双 下肢水肿，应考虑为肺心病失代偿期表现，由于暂未 有胸片结果，也不能排除气胸可能，故 A、F 也为可 能的并发症。 (3).患者行血常规示：WBC 9.0×10 9 /L，N 90%， L10%；胸片示：双肺纹理增粗紊乱，双肺多发肺大 泡。目前可给予以下哪些治疗【score:2 分】 【A】抗感染治疗 【此项为本题正确答案】 【B】支气管舒张剂 【此项为本题正确答案】 【C】控制性吸氧 【此项为本题正确答案】 【D】利尿剂 【此项为本题正确答案】 【E】洋地黄类药物 【F】高流量吸氧 本题思路：[解析] 根据病史及实验室检查，患者目 前为慢性阻塞性肺疾病急性发作期并Ⅱ型呼吸衰竭、 肺源性心脏病失代偿期，A、B、C 为慢性阻塞性肺疾 病急性发作期的治疗，因此 A、B、C 为正确答案。慢 性肺源性心脏病失代偿期是右心功能不全为主，因 此，治疗上应首先选用利尿剂，控制右心功能不全。 (4).关于慢性肺心病患者洋地黄类药物的使用，以下 哪些是正确的【score:2 分】 【A】洋地黄类药物使用剂量宜大 【B】宜使用作用快，排泄快的洋地黄类药 物 【此项为本题正确答案】 【C】根据患者心率衡量洋地黄类药物的应用和疗 效 【D】感染已控制、呼吸功能好转、利尿剂不能得 到良好疗效而反复水肿的心力衰竭患者 【此项为本 题正确答案】 【E】以右心衰竭为主要表现而无明显感染的患 者 【此项为本题正确答案】 【F】出现急性左心衰竭者 【此项为本题正确答 案】 本题思路：[解析] 慢性肺心病患者由于慢性缺氧及 感染，对洋地黄类药物的耐受性很低，因此宜使用小 剂量，作用快、排泄快的洋地黄类药物。另缺氧及感 染等均可使心率增快，故不能根据患者心率衡量洋地 黄类药物的应用和疗效。D、E、F 为慢性肺心病洋地 黄类药物的使用指征。 案例 男性，25 岁，反复发作性呼吸困难 5 年，每年春季 发作，可自行缓解，此次再次突然发作 2 天，伴胸 闷、咳嗽，症状持续不能缓解。查体：双肺满布哮鸣 音，心率 95 次/分，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病 理性杂音。【score:8 分】 (1).该患者诊断首先考虑【score:2 分】 【A】支气管哮喘 【此项为本题正确答案】 【B】慢性支气管炎 【C】自发性气胸 【D】心源性哮喘 【E】支气管扩张 【F】慢性阻塞性肺气肿 本题思路：[解析] 患者青年男性，既往反复发作性 呼吸困难，可自行缓解，此次再次出现上述症状，双 肺满布哮鸣音，病史和临床表现上支持支气管哮喘的 诊断。 (2).该患者治疗可以选择的药物【score:2 分】 【A】沙丁胺醇雾化吸入 【此项为本题正确答 案】 【B】糖皮质激素 【此项为本题正确答案】 【C】氨茶碱 【此项为本题正确答案】 【D】白三烯受体拮抗剂 【此项为本题正确答 案】 【E】抗胆碱能药物雾化吸入 【此项为本题正确 答案】 【F】β1 受体阻滞剂 本题思路：[解析] 根据患者临床表现及病史支持支 气管哮喘的诊断，可供选择的药物有β 2 受体激动 剂、茶碱类药物、糖皮质激素以及白三烯受体拮抗 剂。β 1 受体阻滞剂因导致支气管痉挛收缩不能使 用。 (3).如经氧疗、解痉平喘药物、糖皮质激素口服治疗 后患者病情无好转，气促逐渐加重，呼吸困难加重， 烦躁，此时进一步的措施有【score:2 分】 【A】复查血气分析 【此项为本题正确答案】 【B】静脉使用糖皮质激素 【此项为本题正确答 案】 【C】应用镇静剂 【D】高流量吸氧 【E】呼吸兴奋剂 【F】纠正电解质紊乱 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 患者经治疗后病情未见好转，考 虑病情加重，应立即复查血气分析评估病情，了解有 无酸碱失衡及二氧化碳潴留，应选 A；糖皮质激素口 服治疗无效，哮喘病情加重，此时可静脉使用糖皮质 激素，选 B；哮喘患者极易出现电解质紊乱，此时应 及时纠正，以维持内环境稳定，选 F；此时患者烦 躁，呼吸困难，气道痉挛为主，应用呼吸兴奋剂加重 呼吸肌做功，导致呼吸肌疲劳，有害无益，高流量吸 氧及应用镇静剂均为错误选项，因尚不清楚患者血气 分析有无二氧化碳潴留，因此 C、D、E 均为错误选 项。患者血气分析报告：pH 7.14，PCO 2 ： 70mmHg，PO 2 ：45mmHg，患者神志出现淡漠，嗜 睡，呼吸浅快。 (4).首要采取的措施为【score:2 分】 【A】使用无创辅助通气 【B】面罩吸氧纠正低氧血症 【C】气管插管有创机械通气 【此项为本题正确 答案】 【D】使用钙离子拮抗剂 【E】使用抗生素 【F】使用中枢性呼吸兴奋药物 本题思路：[解析] 患者支气管哮喘发作，出现二氧 化碳潴留，低氧血症，属Ⅱ型呼吸衰竭，且出现神志 淡漠、嗜睡，病情危重，需立即建立人工气道进行有 创机械通气改善通气。患者神志模糊，呼吸性酸中毒 及二氧化碳潴留明显，不宜使用无创呼吸机辅助呼 吸。 案例 患者女，32 岁，幼年曾患麻疹，反复咳嗽、咳痰 10 年，多于晨起及夜间睡眠时咳大量黄痰，此次受凉后 咳嗽加重，咳痰增多，为黄绿色痰，伴发热，间断咯 血 2 次，每次量约 30ml。查体：T 38.2℃，P 100 次 /分，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及粗湿啰音，血常 规：WBC 12×10 9 /L，NEU%：88%。【score:12 分】 (1).该患者最可能的诊断【score:2 分】 【A】慢性支气管炎急性发作 【B】肺脓肿 【C】肺结核 【D】支气管扩张 【此项为本题正确答案】 【E】肺炎 【F】肺癌 本题思路：[解析] 患者幼年时有麻疹病史；临床表 现为反复咳嗽、咳黄痰，此次受凉后症状加重，伴咯 血及发热，肺部查体闻及粗湿啰音，综合患者病史及 临床表现，考虑支气管扩张症。 (2).引起该患者常见的病原体包括【score:2 分】 【A】鲍曼不动杆菌 【B】金黄色葡萄球菌 【此项为本题正确答案】 【C】铜绿假单胞菌 【此项为本题正确答案】 【D】肺炎链球菌 【此项为本题正确答案】 【E】流感嗜血杆菌 【此项为本题正确答案】 【F】卡他莫拉菌 【此项为本题正确答案】 G.真菌 本题思路：[解析] 支气管扩张伴感染的常见病原体 主要有铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆 菌、肺炎链球菌及卡他莫拉菌。其它鲍曼不动杆菌及 真菌为非常见病原体。 (3).该患者性胸部 CT 发现双肺多发病变，呈柱状及 囊状改变，下列治疗措施中哪些正确【score:2 分】 【A】根据经验使用抗生素 【此项为本题正确答 案】 【B】祛痰药 【此项为本题正确答案】 【C】应用止血药 【此项为本题正确答案】 【D】口服糖皮质激素 【E】止咳药 【F】支气管动脉造影+栓塞 本题思路：[解析] 患者此次支气管扩张伴感染，出 现咳脓痰及发热，血常规白细胞明显升高，有使用抗 生素指征，可使用化痰药物及止血药。如病变局限， 反复咯血，内科治疗无效可考虑支气管动脉造影+栓 塞术。 (4).如患者出现咯大量鲜红色血，量约 400ml，下列 哪些措施是正确的【score:2 分】 【A】立即患侧卧位 【此项为本题正确答案】 【B】垂体后叶素 【此项为本题正确答案】 【C】止血治疗 【此项为本题正确答案】 【D】配血 【此项为本题正确答案】 【E】补液 【此项为本题正确答案】 【F】保持呼吸道通畅 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 大咯血时紧急处理措施为患侧卧 位，并予以保持呼吸道通畅，止血治疗，可给予垂体 后叶素静注及静脉滴注，同时配血、补液治疗。 (5).如果患者突然咯血停止，出现气促，胸闷，烦 躁，口唇苍白，血氧饱和度下降，则考虑可能发生了 【score:2 分】 【A】急性心肌梗死 【B】肺栓塞 【C】低血糖反应 【D】大咯血窒息 【此项为本题正确答案】 【E】气胸 【F】脑出血 本题思路：[解析] 患者咯血过程中突然出现咯血减 少，但随之出现气促、胸闷及烦躁，口唇苍白表现， 考虑咯血堵塞气道窒息。 (6).下一步最有效的治疗措施【score:2 分】 【A】高流量吸氧 【B】呼吸兴奋剂 【C】有创气管插管 【此项为本题正确答案】 【D】止血药物 【E】拍背排痰 【F】吸痰 本题思路：[解析] 大咯血窒息危及生命，此时最有 效的措施为气管插管建立通畅气道，改善通气及促进 引流。 案例 患者男，77 岁。因“反复双下肢凹陷性水肿 20 余 年，发作性呼吸困难、心悸 7 年，加重伴胸痛 5 天” 入院。偶有咳嗽、咳痰，无吸烟病史，无高血压病 史。查体：T 36.2℃，P 110 次/分，R 22 次/分，BP 135/70mmHg，口唇发绀，双肺呼吸音对称，右下肺闻 及湿啰音，颈静脉充盈，剑突下心尖搏动明显，P2 亢进，三尖瓣区闻及收缩期杂音与舒张期奔马律，双 下肢凹陷性水肿，右下肢为甚。【score:8 分】 (1).该患者诊断考虑【score:2 分】 【A】慢性阻塞性肺疾病 【B】慢性肺源性心脏病 【此项为本题正确答 案】 【C】支气管哮喘 【D】支气管扩张症 【E】肺栓塞 【此项为本题正确答案】 【F】气胸 本题思路：[解析] 患者反复下肢凹陷性水肿，发作 性呼吸困难，心悸，剑突下搏动增强，考虑慢性肺源 性心脏病。另外患者双下肢凹陷性水肿，右下肢明 显，此次出现病情加重，伴胸痛，P2 亢进，需注意 下肢静脉血栓脱落导致肺栓塞的可能。 (2).根据本病临床表现，首选筛查措施为【score:2 分】 【A】血气分析 【此项为本题正确答案】 【B】胸片 【此项为本题正确答案】 【C】心电图 【此项为本题正确答案】 【D】冠脉造影 【E】肺动脉造影 【F】D-二聚体 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 患者存在急性肺栓塞表现，常规 查 D-二聚体、胸片、血气分析及心电图筛查。冠脉 造影及肺动脉造影为非首选筛查选项。血气分析提示 pH 7.43，PO 2 ：46mmHg，PCO 2 ：50mmHg，AB 24mmol/L。血常规：WBC 2.97×10 9 /L，RBC 4.53 ×10 12 /L，HGB 150g/L，PLT 178×10 9 /L。D-二 聚体：800μg/L。胸片：肺动脉段突出，心胸比： 0.6，双下肺密度增高，右肋膈角模糊。心电图：窦 性心动过速，肺性 P 波，右室高电压，V 1 ～V 5 ST 段压低 0.05～0.1mV。 (3).为进一步明确诊断，需进行的检查【score:2 分】 【A】冠状动脉造影 【B】支气管激发试验 【C】胸部 CT 增强 【此项为本题正确答案】 【D】外周深静脉 B 超 【此项为本题正确答案】 【E】超声心动图 【此项为本题正确答案】 【F】核素肺通气/灌注扫描 【此项为本题正确答 案】 本题思路：[解析] 为进一步明确肺栓塞的诊断，可 行胸部 CT 增强、核素肺通气/灌注扫描。心脏彩超了 解心功能及有无附壁血栓，外周深静脉彩超了解有无 深静脉血栓，均可以进一步明确诊断。 (4).溶栓治疗的绝对禁忌证【score:2 分】 【A】2 周以内的大手术 【B】2 个月内缺血性脑卒中 【C】活动性出血 【此项为本题正确答案】 【D】近期自发性颅内出血 【此项为本题正确答 案】 【E】10 天内的胃肠道出血 【F】15 天内的严重创伤 本题思路：[解析] 活动性出血或近期颅内出血为绝 对禁忌证，近期手术、外伤为相对禁忌证。 案例 患者男，45 岁，左股骨骨折固定术后，卧床第 10 天 活动后突发胸闷、气促，伴胸痛，出冷汗。查体： BP90/60mmHg，心率 102 次/分，R 26 次/分，P2＞ A2，心电图提示 V 1 ～V 3 T 波倒置，动脉血气分析 提示：pH7.42，PO 2 ：55mmHg，PCCO 2 ：45mmHg。 【score:10 分】 (1).需要进一步完善哪些检查【score:2 分】 【A】下肢深静脉彩超 【此项为本题正确答案】 【B】心脏彩超 【此项为本题正确答案】 【C】血清电解质 【D】血浆 D-二聚体 【此项为本题正确答案】 【E】肺功能 【F】冠脉造影 本题思路：[解析] 骨折术后，长期卧床，-活动后突 发胸闷、气促、胸痛，考虑肺栓塞可能性大，予以查 D-二聚体，予以下肢静脉彩超了解有无下肢静脉血栓 形成，心脏彩超了解有无心房附壁血栓。 (2).根据上述表现，考虑最可能的诊断【score:2 分】 【A】气胸 【B】急性肺栓塞 【此项为本题正确答案】 【C】主动脉夹层 【D】急性心肌梗死 【E】胸膜炎 【F】急性左心衰 本题思路：[解析] 患者骨折术后，长期卧床，活动 后突发胸闷、气促及胸痛，血气分析提示Ⅰ型呼吸衰 竭，因此考虑最可能诊断是急性肺栓塞。 (3).下列哪些检查可确诊【score:2 分】 【A】肺通气/灌注扫描 【此项为本题正确答案】 【B】胸片 【C】胸部 CT 增强 【此项为本题正确答案】 【D】肺功能 【E】纤维支气管镜检查 【F】肺动脉造影 【此项为本题正确答案】 G.磁共振肺动脉造影 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 肺动脉造影是目前诊断肺栓塞的 金标准，但胸部 CT 增强扫描作为无创性检查，诊断 肺栓塞准确性与肺动脉造影相当。肺通气/灌注扫描 对亚段以下肺栓塞具有较好的诊断价值。磁共振显像 对段以上的肺动脉栓子的特异性和敏感性均较高。 (4).对于该病下列描述哪些是正确的【score:2 分】 【A】大部分患者表现为“三联征”：呼吸困难、 胸痛、咯血 【B】大多数患者表现有特异的心电图异常 【C】血浆 D-二聚体诊断特异性较高 【D】晕厥可为唯一或首发的表现 【此项为本题 正确答案】 【E】不明原因的呼吸困难为最多见的表现 【此 项为本题正确答案】 【F】肺部有时可闻及哮鸣音或细湿啰音，肺野偶 可闻及血管杂音 【此项为本题正确答案】 G.常为小量咯血，大咯血少见 【此项为本题正确 答案】 本题思路：[解析] 约 20%患者表现为“三联征”， 心电图表现为非特异性，血浆 D-二聚体敏感性高， 但特异性低，A、B、C 为错误选项。肺栓塞主要表现 为不明原因的呼吸困难，晕厥可为唯一或首发的表 现，肺部可闻及哮鸣音或细湿啰音，肺野偶可闻及血 管杂音。 (5).假设血浆 D-二聚体 5mg/L，深静脉彩超未见血 栓，则该患者的治疗包括【score:2 分】 【A】吸氧 【此项为本题正确答案】 【B】溶栓 【此项为本题正确答案】 【C】糖皮质激素 【D】放置腔静脉滤器 【E】抗凝治疗 【此项为本题正确答案】 【F】抗生素 本题思路：[解析] 该患者考虑急性肺栓塞的诊断， 出现休克表现，属于大面积肺栓塞，有溶栓指征，无 活动性出血和颅内出血可给予溶栓治疗，抗凝和吸氧 治疗为基本治疗方法。另外患者无长期下肢水肿，彩 超未见下肢深静脉血栓，无需安放腔静脉滤器。 案例 患者，男，70 岁。咳嗽、咳痰，伴痰中带血 3 个 月。胸片提示右肺门类圆形阴影，边缘毛躁，有分 叶。【score:8 分】 (1).该患者最可能的诊断【score:2 分】 【A】肺结核 【B】肺脓肿 【C】肺不张 【D】肺癌 【此项为本题正确答案】 【E】肺气肿 【F】肺炎 本题思路：[解析] 患者老年男性，咳嗽、痰中带血 3 月，胸片提示边缘毛躁的类圆形阴影，有分叶，高 度怀疑肺癌的可能。 (2).为进一步明确诊断，可选的检查手段有哪些 【score:2 分】 【A】胸部 CT 增强 【此项为本题正确答案】 【B】痰找脱落细胞 【此项为本题正确答案】 【C】纤维支气管镜 【此项为本题正确答案】 【D】血清肿瘤标志物 【此项为本题正确答案】 【E】经皮肺穿刺 【此项为本题正确答案】 【F】肺通气/灌注扫描 本题思路：[解析] 胸部 CT 增强、痰找脱落细胞、纤 维支气管经检查、肿瘤标志物检测及经皮肺穿刺均为 肺癌可选的检查手段。 (3).肺癌非转移胸外表现(副癌综合征)有哪些 【score:2 分】 【A】肥大性肺性骨关节病 【此项为本题正确答 案】 【B】Cushing 综合征 【此项为本题正确答案】 【C】高钙血症 【此项为本题正确答案】 【D】上腔静脉阻塞综合征 【E】癫痫 【F】共济失调 G.神经肌肉综合征 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 副癌综合征主要有以下表现：肥 大性肺性骨关节病、异位促性腺激素、分泌促肾上腺 皮质激素样物、分泌抗利尿激素、神经肌肉综合征、 高钙血症、类癌综合征。 (4).肺上沟癌可引起下列哪些表现【score:2 分】 【A】同侧额部与胸壁无汗或少汗 【此项为本题 正确答案】 【B】病侧眼睑下垂 【此项为本题正确答案】 【C】病侧瞳孔扩大 【D】病侧眼球突出 【E】压迫颈交感神经 【此项为本题正确答案】 【F】偏盲 本题思路：[解析] 肺上沟癌是一种位于肺尖的肺 癌，肺癌侵犯或压迫颈交感神经，可导致患侧眼睑下 垂、同侧额部与胸壁无汗或少汗，患侧瞳孔缩小，患 侧眼球内陷。因此 A、B、E 为正确选项。 案例 患者女，52 岁。右侧胸痛、刺激性咳嗽 4 周，活动 后气促 2 周，无发热，无盗汗，活动后气促。查体： 气管居中，右侧肺叩诊浊音，呼吸音消失。胸片、B 超提示右侧大量胸腔积液。【score:8 分】 (1).该患者胸腔积液最可能的原因【score:2 分】 【A】肺结核 【B】肺脓肿 【C】支气管扩张 【D】肺癌 【此项为本题正确答案】 【E】肺炎 【F】慢性心力衰竭 本题思路：[解析] 患者中年女性，右胸痛、刺激性 咳嗽，伴活动后气促，查体右肺叩诊浊音，X 片、B 超提示右侧大量胸腔积液。结合病史、短时间大量胸 腔积液，无明显发热、盗汗表现，考虑癌性胸腔积液 的可能性最大。 (2).为明确诊断，该患者下一步检查措施【score:2 分】 【A】胸腔穿刺抽液查脱落细胞 【此项为本题正 确答案】 【B】血清肿瘤标志物检查 【此项为本题正确答 案】 【C】纤维支气管镜检查 【此项为本题正确答 案】 【D】心脏彩超 【E】支气管动脉造影 【F】胸部 CT 增强 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 目前考虑恶性胸腔积液，可给予 胸腔穿刺查脱落细胞、血清肿瘤标志物检测、胸部 CT 检查、纤维支气管镜检查进一步明确诊断。 (3).胸腔穿刺为血性胸腔积液，胸水找到癌细胞，对 于治疗，下列哪些说法是错误的【score:2 分】 【A】无手术指征 【B】抽取胸腔积液后再手术治疗 【此项为本题 正确答案】 【C】先全身化疗，在进行手术加化疗 【此项为 本题正确答案】 【D】胸腔内注入化疗药物，在考虑手术治 疗 【此项为本题正确答案】 【E】可给予手术切除原发病灶，胸膜加冷冻治疗 或胸膜粘连术 【此项为本题正确答案】 【F】放疗待肿块缩小后再考虑手术 【此项为本 题正确答案】 本题思路：[解析] 该患者出现胸腔积液，且胸水找 到癌细胞，考虑肿瘤晚期，属于 T4 期，已失去手术 指征，故选择手术的方案均为错误选项。 (4).Horner 综合征有下列哪些表现【score:2 分】 【A】病侧眼睑下垂 【此项为本题正确答案】 【B】病侧眼球内陷 【此项为本题正确答案】 【C】病侧眼球突出 【D】病侧瞳孔缩小 【此项为本题正确答案】 【E】病侧瞳孔扩大 【F】同侧额部、胸壁少汗或无汗 【此项为本题 正确答案】 本题思路：[解析] Homer 综合征：肺上沟癌易压迫 颈交感神经引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内 陷，同侧额部和胸壁少汗或无汗。 案例 男性，36 岁。有支气管哮喘病史 5 年余，按时使用 吸入药物治疗。1 天前因家中装修，油漆家具时，突 然出现呼吸困难，渐出现端坐呼吸、烦躁不安、大汗 淋漓，继续使用药物无效，就诊急诊，给予静脉推注 氨茶碱无好转，收入病房。【score:6 分】 (1).此时该患者应给予以下哪些处理【score:2 分】 【A】吸氧 【此项为本题正确答案】 【B】吸入短效β2 受体激动剂 【此项为本题正 确答案】 【C】吸入抗胆碱能药物 【此项为本题正确答 案】 【D】糖皮质激素 【此项为本题正确答案】 【E】吸入黏液溶解剂 【F】镇静剂 本题思路：[解析] 本题是典型的支气管哮喘急性发 作。根据支气管哮喘急性发作期的处理原则，首先应 进行哮喘严重程度的评估，根据该患者的临床表现， 应考虑为重度发作，因此应给予 A、B、C、D 处理。 而支气管哮喘的急性发作期，不推荐吸入黏液溶解 剂。因为黏液溶解剂不仅无明显效果，而且由于痰液 的膨胀，还可加重咳嗽和气道阻塞。对于镇静剂，支 气管哮喘急性发作期也不主张使用，尤其气管哮喘的 重度和危重度发作，病情本身可使患者嗜睡或意识模 糊，而镇静剂的使用可加重患者神志和意识改变，使 病情加重。除非在机械通气情况下，可考虑使用。 (2).经过上述处理，患者病情无改善，渐出现意识模 糊。查血气分析示 PCO 2 55mmHg、PO 2 60mmHg，应 考虑给予下列哪些处理【score:2 分】 【A】机械通气 【此项为本题正确答案】 【B】吸入长效β2 受体激动剂 【C】密切监护，转 ICU 病房 【此项为本题正确 答案】 【D】注意补液及酸碱平衡 【此项为本题正确答 案】 【E】使用抗生素 【F】继续氧疗 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 由本题所给信息可以看出，患者 渐出现意识模糊，血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭，该患 者为危重度的发作。因此，应考虑密切监护，转 ICU，行机械通气治疗，同时注意补液，通气过度或 不足均不利于哮喘的控制。另外患者本身存在 CO 2 潴留，有呼吸性酸中毒可能，机械通气改善通气过度 时，又易造成医源性呼吸性碱中毒及代谢性碱中毒， 因此应注意酸碱平衡。该患者为危重度的发作期，而 吸入长效β 2 受体激动剂由于起效慢，不宜在短时 间内重复使用，因此，不应选 B。机械通气患者的吸 氧浓度选择，应根据血氧情况，可以从 21%～100%不 等，因此 F 正确。 (3).3 天后患者停用机械通气，转入普通病房，5 天 后患者出院。患者在以后的治疗中，应遵循以下哪些 原则【score:2 分】 【A】哮喘控制至少 3 个月以上，方可逐步降级治 疗 【此项为本题正确答案】 【B】避免再次接触油漆 【此项为本题正确答 案】 【C】与医生建立伙伴关系 【此项为本题正确答 案】 【D】学习评价和监测自己的哮喘严重度 【此项 为本题正确答案】 【E】尽量避免上呼吸道感染 【此项为本题正确 答案】 【F】长期氧疗 本题思路：[解析] 该题显然是哮喘急性发作控制后 于非急性发作期的处理。根据哮喘非急性发作期的处 理，应对该患者的病情进行评估，根据评估级别进行 治疗，当哮喘控制至少 3 个月以上时可逐步降级治 疗，确定最佳治疗方案，以较少用药量维持长期的缓 解；如果达不到有效控制应分析原因，考虑升级治 疗。油漆为患者过敏源、上呼吸道感染为哮喘常见的 诱因，均应尽量避免。另外对于哮喘的治疗要有长期 的打算，与医生建立伙伴关系，学习评价和监测哮喘 严重度是患者健康教育的重要内容。哮喘患者肺功能 的改变为可逆性，非发作期氧合功能正常，无需长期 氧疗。因此本题选 A、B、C、D、E。 案例 男性，50 岁。无吸烟史，既往体健，因发热、咳 嗽、胸痛 7 天就诊，咳少量黄白色黏痰。查体：T 37.8℃，神志清，呼吸平顺，唇甲无发绀，气管居 中，右中下肺叩诊呈浊音，右中下肺呼吸音明显减 弱，右下肺可闻及少许细湿性啰音。【score:9 分】 (1).患者应首先完善以下哪些资料【score:2.25】 【A】血常规 【此项为本题正确答案】 【B】尿常规 【C】血气分析 【D】血培养 【E】痰培养 【F】胸片 【此项为本题正确答案】 G.胸部 CT 本题思路：[解析] 患者有发热、咳嗽、胸痛、咳少 量黄白色黏痰，查体：T 37.8℃，右中下肺叩诊呈浊 音，右中下肺呼吸音明显减弱，右下肺可闻及少许细 湿性啰音。此时首先确定患者是否有肺部感染存在， 应行血常规及胸片检查。 (2).患者行血常规示：WBC 21×10 9 /L，N 94%， L7%；胸片示右中下肺可见大片状高密度阴影，边缘 尚清。目前可能的诊断为【score:2.25】 【A】肺炎 【此项为本题正确答案】 【B】肺结核 【此项为本题正确答案】 【C】肺癌 【此项为本题正确答案】 【D】肺梗死 【此项为本题正确答案】 【E】脓胸 【此项为本题正确答案】 【F】急性肺水肿 本题思路：[解析] 患者，男性，50 岁，有发热、咳 嗽、胸痛、咳少量黄白色黏痰，T 37.8℃，右下肺可 闻及少许细湿性啰音。血常规示：WBC 21×10 9 /L，N 94%，L7%；胸片示右中下肺可见大片状高密度 阴影，边缘尚清。首先考虑患者为肺炎，但还应与肺 结核、肺癌、肺梗死、脓胸等相鉴别。 (3).患者经抗生素治疗后病情稳定、好转，发热、咳 嗽、咳痰、胸痛消失，复查血常规未见异常，胸片示 右中下肺病灶大部分吸收。目前诊断为 【score:2.25】 【A】社区获得性肺炎 【此项为本题正确答案】 【B】医院获得性肺炎 【C】大叶性肺炎 【此项为本题正确答案】 【D】小叶性肺炎 【E】间质性肺炎 【F】细菌性肺炎 【此项为本题正确答案】 G.病毒性肺炎 本题思路：[解析] 患者经治疗后病情稳定、好转， 发热、咳嗽、咳痰、胸痛消失，复查血常规未见异 常，胸片示右中下肺病灶大部分吸收，符合肺炎诊断 及转归。患者是在社区获得的肺炎，且病灶呈大片状 高密度边缘尚清阴影，符合大叶性肺炎表现，经抗生 素治疗有效提示为细菌性肺炎。 (4).为明确致病菌，进行痰细菌学检查。合格痰标本 有何要求【score:2.25】 【A】漱口后留痰 【此项为本题正确答案】 【B】唾液 【C】深部痰液 【此项为本题正确答案】 【D】2 小时内送检 【此项为本题正确答案】 【E】延迟送检标本应置于 6℃保存 【F】保存标本应在 48 小时内处理 本题思路：[解析] 合格痰标本：漱口后留痰、深部 痰液、2 小时内送检、延迟送检标本应置于 4℃保 存、保存标本应在 24 小时内处理。