医学考试-血液科主治医师-14 36页

血液科主治医师-14 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、(总题数：31，score:100 分) 1.毛细胞白血病患者有哪些临床表现? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：多毛细胞白血病患者发病年龄多数为 40～50 岁，尚无儿童或青少年发病报道。约 80%的患 者为男性。临床以贫血、脾大为特征。主要表现为乏 力、腹胀、食欲差、体重减轻，部分患者出现感染和 出血。由于 HCL 很少出现发热，故出现发热时应警惕 感染的可能，其是导致 HCL 患者的主要死因。出血多 不严重，表现为鼻出血、齿龈出血和皮肤瘀斑。85% 左右的患者查体可发现脾大，巨脾多见，可及盆腔。 多数有不同程度的全血细胞减少，除多毛细胞的骨髓 浸润所致骨髓造血功能衰竭外，尚有脾功能亢进因素 所致。 患者常伴有自身免疫性疾病的一些表现，如关节炎的 症状、关节痛、皮肤红斑、皮肤损害、低热等，这些 症状与肿瘤负荷无关，常为自限性，糖皮质激素治疗 有效。可有轻度的肝增大，软组织浸润、溶骨性骨损 害、脾破裂及中枢神经系统损害等，一般无浅表淋巴 结增大，深部淋巴结增大多见于疾病晚期。患者还可 伴有门静脉高压及腹水。 2.毛细胞白血病的血常规有何特点? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：约 2/3 的患者有中重度全血细胞减少，轻 中度血小板减少常见，但诊断时血小板＜20×10 9 /L 的较少；1/3 患者血中多毛细胞＞50%，系一种单 个核细胞，胞质不规则，边缘可见清楚长绒毛，长达 4μm，为本病特征。 3.毛细胞白血病的诊断要点有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：外周血中见到多毛细胞，为诊断本病的依 据。多毛细胞特征如下： (1)形态学：光镜下，直径 10～15μm，大小不一， 细胞质中等量，瑞氏染色呈天蓝色，周边不规则，呈 锯齿状或伪足突起，有时为细长毛发状。核呈椭圆， 可有凹陷，偶见核仁。相差镜下，新鲜活标本中的多 毛细胞有细长毛状的胞质突起。扫描电镜可证实上述 发现，延伸的“毛”有交叉现象。透射电镜下，在细 胞质内可见到核糖体，板层复合物(RLC)。 (2)细胞化学染色：ACP 阳性，不被酒石酸抑制 (TRAP)；PAS 阳性。 4.毛细胞白血病应如何治疗? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：大多数患者需要治疗以纠正血细胞减少和 相关的贫血、出血及感染等问题。20 世纪 80 年代中 期以前这类疾病对大多数治疗药物无效，主要的治疗 手段是脾切除。 (1)核苷类似物：喷司他丁或克拉屈滨，对大多数患 者这两种药物能达到 80%以上的完全缓解率。喷司他 丁用法：4mg/m 2 ，每 2 周 1 次，直至最大反应后再 予 1 个或 2 个剂量。治疗前监测肌酐清除率，如＞ 60ml/min，常规剂量应用；肌酐清除率 50～ 60ml/min，剂量减半；＜50ml/min，则避免应用。CR 率可达 59%～89%，PR 4%～37%，对于脾切除后复 发、对干扰素α耐药患者还可有效，CR 率仍有 33%～ 42%，PR 42%～45%。但 DCF 无法根除毛细胞群，CR 患者采用免疫组化方法仍可检测到残留的毛细胞。近 半数的患者停药 30 个月后复发，但 CR 持续时间较干 扰素α明显延长。与干扰素α不同的是 DCF 可逆转骨 髓纤维化，并且一般耐受性较好，50%左右的患者可 出现恶心、呕吐和嗜睡。治疗初期由于药物相关的中 性粒细胞减少可出现发热。另外，DCF 可引起 T 细胞 尤其 CD4 + 细胞数量的减少。 喷司他丁和克拉屈滨之间无交叉耐药，用法： 0.1mg/(kg·d)，持续静脉滴注 7 日，建立静脉泵避 免外渗。如未达完全缓解于 6 个月时重复 1 次。CR 75%～85%，PR 11%～22%，复发率较低。CDA 的主要 不良反应是发热，可能与肿瘤溶解和细胞因子释放有 关。另外，CD4 + 和 CD8 + T 细胞均明显减少(CD8 + 细胞可在 3 个月内恢复，CD4 + 细胞需至少 3 年才能 恢复到正常水平)。 应用 DCF 或 CDA 的患者因 CD4 + 或 CD8 + 细胞明显减 少，故输血时需经照射以免发生输血相关的移植物抗 宿主病。 (2)干扰素α：常用剂量为(2～4)×10 6 μg/m 2 ， 每周 3 次，连用 2～4 个月，直至血常规改善。总的 有效率达 90%，起效快，治疗数周后外周血多毛细胞 就可消失，血细胞计数在数月内恢复正常。骨髓总毛 细胞比例也可明显下降，但很少完全消失，网状纤维 亦存在。脾亦可缩小。增加剂量和延长治疗周期并不 增加疗效，仅增加不良反应。停药后易多复发，多在 停药 6～31 个月复发，小剂量维持治疗可延长缓解 期。停药复发者再用干扰素α或核苷类似物治疗均有 效。但 CD5 + 和不典型 HCL 对干扰素α治疗反应差， 对那些有严重的血细胞减少的患者作用受到限制，尤 其是粒细胞减少和血小板减低的患者。 (3)其他治疗： 1)粒细胞缺乏症的治疗，对于应用喷司他丁或克拉屈 滨之前、应用过程中或用后合并粒细胞缺乏的患者， 可以使用粒细胞集落刺激因子，5μg/(kg·d)，直至 白细胞升至正常。 2)脾破裂、脾型 HCL、中重度脾大患者、血小板减少 引起严重出血的患者，其骨髓有巨核细胞，考虑血小 板减少与脾功能亢进有关可行脾切除术。脾切除不仅 可改善临床症状，而且约 2/3 的患者可取得血液学缓 解，多数研究证明脾切除可延长生存期。术后 2～3 个月评价其疗效，术后 6 个月达最大效果，无效可应 用核苷类似物。 5.何谓肥大细胞白血病? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：肥大细胞白血病(MCL)又称组织嗜碱细胞 白血病，是一种临床少见的特殊类型白血病。本病发 病率低，国内外病例报道少，MCL 是由于肥大细胞恶 性增殖，引起全身多个器官(如肝、脾等)广泛浸润并 释放活性介质(如组胺、激肽)，导致局部及全身症 状，出现多器官功能衰竭，临床治疗效果差。 6.肥大细胞白血病是如何发病的? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：肥大细胞来源于髓系前体细胞，由 CD34 + 前体细胞分化而来，肥大细胞的生长与功能受到基质 细胞来源的干细胞生长因子(SCF)调控，肥大细胞增 生症(SM)及 MCL 时，肥大细胞可不依赖 SCF 而出现恶 性增生，大量肥大细胞出现在外周血，并致多灶性肥 大细胞浸润。与 SM 不同在于，原发性 MCL 患者极少 出现皮肤损害表现，而器官损害严重，病情进展凶 险。 7.肥大细胞白血病患者的临床表现有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)肝、脾、淋巴结增大常见：可有溶骨 性损害及骨痛，皮肤浸润可有皮肤瘙痒、潮红、色素 性荨麻疹，皮疹可为斑疹、丘疹或是结节状，局部可 有大量肥大细胞浸润，皮肤划痕试验阳性。多发性皮 肤损害是 SM 的主要表现之一，至 MCL 时全身器官浸 润更为突出，多器官功能衰竭常为主要死因。 (2)肥大细胞释放组胺等引起的内分泌异常症状。 (3)消化系统：恶心、呕吐、腹痛、消化性溃疡，严 重时可出现呕血、黑便。 (4)皮肤：潮红、荨麻疹，部分病例可有面部及四肢 水肿。 (5)呼吸及心血管系统：支气管痉挛、心悸甚至休 克；血压突然下降、心动过速等心血管表现，可有血 管性头痛。 (6)凝血异常引起出血倾向。 8.肥大细胞白血病患者需做哪些检查?结果如何? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)血象：不同程度贫血，为中重度正细 胞正色素性贫血，绝大多数患者可有血小板减少、白 细胞数增高，或出现全血细胞减少。 (2)血液生化：血清纤溶酶含量明显增高，氨基转移 酶可升高，血清白蛋白下降血清乳酸脱氢酶和碱性磷 酸酶多升高；部分患者有低纤维蛋白血症。 (3)骨髓象：骨髓多为干抽，MCL 常无骨髓纤维化和 骨硬化症。骨髓象活跃可见大量肥大细胞，占有核细 胞 50%以上。幼稚型肥大细胞核；比例大，染色质清 晰，可见明显核仁，可有两叶或多叶核。 9.肥大细胞白血病的诊断要点有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：除有白血病的临床表现外，还有肥大细胞 增生症的表现。 10.肥大细胞白血病应与哪些疾病相鉴别? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)嗜碱性粒细胞白血病：①细胞直径 10～15μm，较肥大细胞小。②下眼睑内有细小颗 粒，可呈多泡体或空泡体。③组化染色甲苯氨蓝及闪 光蓝染色阳性，而肥大细胞苏丹黑和闪光蓝染色阳 性。 (2)系统性肥大细胞增生症(SM)：可有皮损，外周血 多无肥大细胞浸润，骨髓中无异染性原始细胞，但可 有纤溶酶升高及肥大细胞 CD2/CD25 表达。 11.肥大细胞白血病预后如何? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：糖皮质激素、烷化剂、抗组胺药治疗均应 早期使用，蒽环类药物有短暂疗效。本病进展快，预 后不理想，病程多不到 1 年。 12.什么是侵袭性自然杀伤细胞白血病? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：侵袭性自然杀伤细胞白血病(ANKL)是一种 系统性自然杀伤(NK)细胞增生性肿瘤，呈侵袭性临床 经过。发病年龄黄种人比白种人年轻 20 岁左右，可 能与遗传背景不同有关。多数有发热，90%以上有全 血细胞减少、肝脾大，约 50%有全身浅表淋巴结增 大，30%左右累及皮肤，15%伴其他器官受累，中枢神 经系统和胃肠道均可受累。部分患者是在慢性病或局 部病变的基础上发生的。任何年龄均可发病，58.5% 患者在 10～40 岁发病，男性发病稍多于女性。多见 于亚洲和高加索地区，其中日本患者最多。 13.侵袭性自然杀伤细胞白血病患者有哪些临床表现? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：70% ANKL 患者起病时即可表现为 B 症 状：发热，体温＞38.5℃，盗汗，体重下降。最常见 的累及部位是骨髓、外周血、肝和脾，其次为淋巴结 (约 37%)。但任何器官均可累及，如皮肤、肾、肺、 浆膜腔、中枢神经系统、腭扁桃体、纵隔及睾丸等。 该病有别于一般白血病，外周血和骨髓中的肿瘤细胞 数量可能并不多，所以在过去亦称为“侵袭性 NK 细 胞白血病/淋巴瘤”。ANKL 患者白细胞可表现为异常 增高，以淋巴细胞为主，也有表现为白细胞减少。部 分患者可出现血红蛋白及血小板减少，常出现凝血功 能异常。疾病后期，几乎所有患者都会有肝功能异常 和全血细胞减少。LDH 通常升高。大多数患者呈侵袭 性、暴发性的临床过程，短期内可出现多器官功能衰 竭，以肝功能衰竭为主，逐渐累及到其他器官。病程 中常出现弥散性血管内凝血和嗜血细胞综合征，尤其 是在终末期。 14.侵袭性自然杀伤细胞白血病的诊断要点有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)有发热，肝、脾和淋巴结增大，多累 及外周血和骨髓。 (2)中性粒细胞减少、血小板减少和贫血，淋巴细胞 比例增高，可见大颗粒性淋巴细胞。 (3)骨髓涂片和活体组织检查均可见到较多的大颗粒 细胞浸润。 (4)符合 NK 细胞免疫表型。 (5) EBV-抗体阳性。 (6)无特异的细胞遗传学改变。 (7)排除其他大颗粒性淋巴细胞增殖性疾病。 15.侵袭性自然杀伤细胞白血病应与哪些疾病相鉴别? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)慢性 NK 淋巴细胞增多症：以外周血中 成熟 NK 细胞的慢性扩增为特点。当外周血中 sCD3 - CD56 + 1 - CD16 + NK 细胞≥0.6×10 9 /L，并持续 至少 6 个月时可作出诊断。该病多见于成人，不具有 侵袭性临床病程，大多数患者无症状。表现为外周血 大颗粒淋巴细胞持续增高，无发热、肝脾大或淋巴结 增大。Oshimi 等认为如 NK 细胞出现明显核仁或发病 年龄＜40 岁，出现肝、脾或淋巴结增大，则支持 ANKL 的诊断。慢性 NK 淋巴细胞增多症患者即使在没 有接受治疗的情况下，NK 细胞的数量可以维持稳 定，甚至可自行缓解。只有极少数转化为 ANKL，有 EB 病毒感染的 NK 细胞的患者易于演化，此类患者之 前常有慢性活动性 EB 病毒感染、对蚊虫叮咬高敏感 或牛痘样水疱史，对这类患者应密切随访，观察有无 克隆性 NK 细胞出现，因其最终可能进展为 ANKL 或结 外 NK 细胞淋巴瘤。 (2)T 细胞大颗粒淋巴细胞白血病：该病常累及外周 血、骨髓、肝和脾，淋巴结累及罕见。大多数病例呈 惰性的临床病程，偶见进展到可转化为大细胞组成的 外周 T 细胞淋巴瘤。伴有或不伴有贫血的严重的中性 粒细胞减少是一个常见的特征。大颗粒淋巴细胞具有 成熟的 T 细胞免疫表型，约 80%的病例表现为：CD3 + TCRαβ + CD4 - CD8 + 。一些学者提出临床病程呈 惰性、无进展性的病例可能是一种反应性淋巴细胞增 多症。 (3)结外 NK/T 细胞淋巴瘤：该病好发于亚洲人，以鼻 和鼻外起病及侵袭性临床病程为特点。主要为中年发 病，男性多于女性。超过 80%的病例累及鼻和鼻旁组 织，包括上呼吸道和上消化道。 16.侵袭性自然杀伤细胞白血病的治疗方法有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：目前没有确切的治疗方法。文献报道多采 用联合化疗以及造血干细胞移植。多数患者对于传统 化疗无反应或反应差，病情进展迅速。目前认为比较 有效的化疗药物包括蒽环类药物和左旋门冬酰胺酶。 17.什么是急性混合性白血病? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：急性混合性白血病又称急性杂合性白血病 (HAL)，是一种髓细胞系和淋巴细胞系共同受累且达 到一定积分的急性白血病。该病与髓系抗原表达的急 性淋巴细胞白血病(MY+ALL)和淋系抗原表达的急性髓 系白血病(LY+AML)不同，是一种少见的具有独特临床 及生物学特征的急性白血病。随着免疫标记及遗传学 技术的不断发展，其发病率有增高趋势，占急性白血 病 3%～20%，本病临床可见程度不等的贫血、感染、 出血及浸润表现，治疗疗效差、预后不佳。 18.急性混合性白血病的病因有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：人类白血病的确切病因至今未明。许多因 素被认为和白血病发生有关。病毒可能是主要因素， 此外尚有电离辐射、化学毒物或药物遗传因素等。 (1)病毒：已证实鸡、小鼠、猫、牛和长臂猿等动物 的自发性白血病组织中可分离出白血病病毒，为一种 反转录病毒，在电镜下大多呈 C 型。人类白血病的病 毒病因研究已有数十年历史，但至今只有成人 T 细胞 白血病肯定是由病毒引起的。1976 年日本高月清首 先报道成人 T 细胞白血病或淋巴瘤(ATL)，以后的流 行病学调查发现在日本西南部、加勒比海区域及中部 非洲为高发流行区。1980 年在 ATL 细胞系中发现 ATL 相关抗原并在电镜下发现了病毒颗粒。美国 Gallo 和 日本的日昭赖夫分别从患者培养细胞株中分离出 C 形 反转录 RNA 病毒，分别命名为 HTLV-Ⅰ和 ATLV，以后 证实二者是一致的，这是对人类白血病病毒病因研究 的重大贡献。ATL 高发区也是 HTLV-Ⅰ感染的高发 区。HTLV-Ⅰ具有传染性可通过乳汁母婴传播，通过 性交和输血传播。其他病毒如 HTLV-Ⅱ和毛细胞白血 病，EB 病毒和 ALL-L3 亚型的关系尚未完全肯定。其 他类型白血病尚无法证实其病毒病因，并不具有传染 性。 (2)电离辐射：电离辐射有致白血病作用，其作用与 放射剂量大小和照射部位有关。一次大剂量或多次小 剂量照射均有致白血病作用。全身照射特别是骨髓受 到照射，可致骨髓抑制和免疫抑制，照射后数月仍可 观察到染色体的断裂和畸变。1945 年日本广岛和长 崎遭原子弹袭击后，幸存者中发生白血病数较未辐射 地区高 17～30 倍。有学者调查放射治疗强直性脊柱 炎和 32 P 治疗真性红细胞增多症，结果发现白血病 发生率均较对照组为高。据我国 1950～1980 年调 查，临床 X 线工作者白血病发病率 9.61/10 万(标化 率 9.67/10 万)，而其他医务人员为 2.74/10 万(标化 率 2.77/10 万)。放射可诱发急性非淋巴细胞白血病 (ANLL)、急性淋巴细胞白血病(ALL)和慢性粒细胞白 血病(CML)，并且发病前常有一段骨髓抑制期，其潜 伏期为 2～16 年。诊断性照射是否会致白血病尚无确 切的根据，但孕妇胎内照射可增加出生后婴儿发生白 血病的危险性。 (3)化学物质：苯致白血病作用比较肯定，苯致急性 白血病以急粒和红白血病为主。苯致慢性白血病主要 为 CML。烷化剂和细胞毒药物可致继发性白血病也较 肯定，多数继发性白血病是发生在原有淋巴系统，恶 性肿瘤和易产生免疫缺陷的恶性肿瘤经长期烷化剂治 疗后发生，发病间隔 2～8 年。化疗引起的继发性白 血病以 ANLL 为主且发病前常有一个全血细胞减少 期。近年来国内陆续报道乙双吗啉致继发性白血病近 百例，该药用于治疗银屑病是一种极强的致染色体畸 变物质，服乙双吗啉后 1～7 年发生白血病。 (4)遗传因素：某些白血病发病与遗传因素有关。单 卵双胎者如一人患白血病另一人患白血病的机会增加 20%。家族性白血病占白血病例总数 0.7%，偶见先天 性白血病某些遗传性疾病常伴较高的白血病发病率， 包括 Down 综合征、Bloom 综合征、克莱恩费尔科 (Klinefelter)、范可尼(Fanconi)和 Wiskott- Aldrich 综合征等，如 Down 综合征急性白血病发生 率比一般人群高 20 倍。上述多数遗传性疾病具有染 色体畸变和断裂，但极大多数白血病不是遗传性疾 病。 19.急性混合性白血病的发病机制是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：综合以往研究资料显示，HAL 与 AML 或 ALL 发病机制不同之处在于：①系早期造血细胞恶性 变所致，因本病患者造血干、祖细胞标志性抗原 CD34 高表达；部分患者因髓性白血病细胞存在 TdT(一种来源于 B 淋巴细胞、T 淋巴细胞和白血病淋 巴细胞的核苷酶)，表明患者可能存在含早期分化相 关抗原的多能干细胞受累；②因某些内在或外在因素 导致细胞分化异常而发生髓系或淋系系列转化。 20.急性混合性白血病分哪几型? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：HAL 分类尚未统一，目前可根据受累细胞 来源与免疫表达不同分为四种类型。 (1)双表型：白血病细胞较均一，患者白血病细胞同 时表达髓细胞系和淋巴细胞系特征，即单个白血病细 胞同时表达髓系和淋巴细胞系组织化学及免疫标记特 征且细胞计数≥10%。 (2)双克隆型：亦称双细胞系型。白血病细胞具有不 均一性，其中一部分白血病细胞表达髓系特征，另一 部分则表达淋系特征，两类细胞分别来源于各自多能 干细胞。需限定只有当两类细胞并存，或在半年内相 继发生，方属此型。 (3)双系列型：与双克隆型类似，但这两类细胞来源 于同一多能干细胞。 (4)系列转变型：指白血病细胞由一种表现型转变为 另一表现型(病程多在半年以上发生转变)，白血病化 疗可能是导致系列转化(如淋系→髓系，或髓系→淋 系)最重要因素之一。 21.急性混合性白血病有哪些临床特征? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：本病各年龄组均可发病，具有贫血、出 血、感染及浸润等白血病常见临床特征，但与 AML 或 ALL 相比，以下表现更为突出：①发病时白细胞增高 者较多，高白细胞综合征较易见；②髓外浸润表现明 显，如睾丸、中枢神经系统受累，肝、脾、淋巴结增 大者较多见；③多种标准治疗方案无效，复发率高， 疗效差。 22.急性混合性白血病的并发症有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)感染、发热是常见的并发症：可以出 现肺部感染皮肤黏膜感染等。 (2)并发中枢神经系统白血病：表现为颅内压增高， 颅内出血，脑实质受压及脑神经麻痹。 (3)并发睾丸白血病：可表现为无痛性肿大、局部变 硬、可呈结节状、阴囊皮肤色泽改变等。 (4)此类型白血病白细胞增高者多见，易合并高白细 胞综合征。 23.如何诊断急性混合性白血病? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：1987 年 Gale 和 Ben-Bassat 提出了 HAL 诊断标准，主要是使用细胞化学形态学(Auers 小 体)、免疫学及免疫球蛋白重链基因重排和 T 细胞受 体基因重排等技术，近来国内外均采用白血病免疫学 特征，即欧洲协作组(EGIL) 1994 年制定的 HAL 诊断 标准：诊断双表型必须有一个细胞同时表达髓系及淋 系标志。 需指出的是，仅异常表达个别次要非本系列相关抗原 者不能诊断 HAL，而应诊断为伴有淋巴细胞系相关抗 原阳性的急性髓系白血病(LY+AML)或伴髓系相关抗原 阳性的急性淋巴细胞白血病(MY+ALL)。 24.急性混合性白血病实验室检查有何特点? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)外周血：血红蛋白下降明显，多为中 度至重度，白细胞增高者(WBC＞10×10 9 /L)较多 见，多数患者发病时可见血小板减少，血涂片可见白 血病细胞较均一，类似于 AML 或 ALL 原始和幼稚细胞 形态特征，白血病细胞亦可不均一，即外周血视野分 别存在粒细胞样和淋巴细胞样原始及幼稚细胞。 (2)骨髓象及化学染色特征：根据形态学及细胞化学 染色常将本病诊断为 AML 或 ALL。骨髓细胞形态学发 现白血病细胞可为均一性或不均一性，呈现髓系和 (或)淋系特征，部分病例可见 Auers 小体，国内曾报 道 5 例 HAL 患者，其化学染色特征为：4 例 POX 阳性 1 例阴性；5 例 PAS 均有不同程度阳性；4 例 NAS-D- AE 阳性，加 NaF 后 1 例被抑制，该 4 例同时查 NAS- D-CE，仅 1 例阳性。 (3)细胞免疫标记：可采用免疫组化和流式细胞仪检 测。迄今，流式细胞术已广泛应用于临床以检测 HAL 的免疫标记，如 T 淋巴细胞以 CD3 最为特异，特别是 胞质 CyCD3 先于膜表达(MCD3)；CyCD22 现认为是 B。 ALL 最敏感的标志，在 AML 均未见 CyCD22 表达。近 来发现 CD20 是 B-ALL 较可靠的表达之一，而抗 MPO 则是髓系最可靠的标志之一，此外 CD13 和 CD33 也是 粒细胞系一线诊断标志。 (4)细胞遗传学：本病细胞遗传学变化较为复杂，较 常出现的染色体改变有：t(9；22)、-5/5q- inv(16)11q23、t(8；21)等。Cuneo 等回顾性分析 HAL 染色体变异资料发现 t(15；17)inv(16)及-5/5q- 和(或)-7/7q-常见于含 T 淋巴细胞特征的 AML， T(8；21)(q22；q22)t(q；22)及 11q23 重排多见于含 B 淋巴细胞特征的 AML，而 t(9；22)、t11q23 和 14q32(无免疫球蛋白重链基因重排)则见于含髓系标 志的 ALL。 (5)其他辅助检查：根据临床表现、症状体征选择胸 片、CT、MRI、B 超心电图等检查。 25.如何治疗急性混合性白血病? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)加强支持疗法，输血小板、应用细胞 因子、抗感染。 (2)DAPTO 方案诱导治疗。 (3) DA 方案。 (4)采用难治和复发的 AL 的治疗方案。 (5)造血干细胞移植。 26.急性混合性白血病预后如何? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：HAL 预后不佳可能与免疫标记有一定的关 系，资料表明伴低分化细胞相关抗原 CD34、HCL 或 CD7 表达者对治疗反应差，含 CD4 + 患者预后亦较 差，同时 CD14 + 和 CD7 + 同时出现者预后更差。研 究表明，HCL 染色体对预后有较大的影响。如有 pH 染色体，11q23 重排者，均预后不良，而 t(4；11)则 被认为与白血病细胞，脾大及预后不良有关。 27.什么是骨髓增生异常综合征? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：骨髓增生异常综合征(MDS)是一组异质性 疾病，起源于造血干细胞，以病态造血，高风险向急 性白血病转化为特征，表现为难治性一系或多系细胞 减少的血液病。MDS 发病率为 5/100000，平均发病年 龄 60～75 岁，近年来 MDS 的发病率呈增长趋势。 28.骨髓增生异常综合征有何流行病学特点? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：MDS 确切发病率目前还不清楚。其原因可 能有三个：①MDS 作为新认识的疾病，直到最近才被 列入国际疾病分类系统，此前名称不规范，导致疾病 登记、死亡确认等资料可靠性差。②MDS 诊断较困 难，尤其低危组诊断标准变异大。有研究发现正常人 也会出现病态造血，其中多为老年人和吸烟者。50 岁以下病态造血细胞占 0.4%～7.6%，50 岁以上占 4.0%～28%；粒细胞病态造血分别占 3.0%～12.5%和 6.0%～29%。吸烟可使病态造血比例增加 3.7%左右。 ③部分 MDS 患者没有病态造血。 MDS 是老年人最常见的血液系统肿瘤，是急性髓系白 血病(AML)的 3 倍、是慢性淋巴细胞白血病(CLL)和骨 髓瘤(MM)的 2 倍，比全部的非霍奇金淋巴瘤(NHL)的 总发病率还高。当大于 65 岁时，MDS 的发病率已经 高于 AML，60～64 岁时，两者大致相等，小于 60 岁 时，AML 发病率高于 MDS。20 岁以下人群中，MDS 的 发病率很低。 29.骨髓增生异常综合征的病因有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：目前，MDS 的病因尚不清楚，可能与以下 因素有关。 (1)年龄和性别：MDS 发病率随着年龄增长而上升， 这提示内在导致造血功能衰老的因素在 MDS 发病机制 中起作用。无论是原发还是继发 MDS，男性发病率均 高于女性，这可能与环境暴露方式不同或雄激素对造 血刺激产生的影响有关。 (2)环境和遗传因素：也起一定作用。大多数成人 MDS 患者没有家族史，也缺乏确定的遗传易感性。 MDS 在 50 岁以下人群中不是常见病，但 50 岁以下是 遗传性疾病的多发年龄。吸烟也是 MDS 的危险因素之 一。 (3)放化疗的影响：肿瘤化疗中应用的基因毒性药物 是高危因素。化疗药物中烷化剂的累积危险度最高， 并同累积剂量、化疗时间、烷化剂类型和治疗强度相 关。拓扑异构酶Ⅱ抑制剂，如蒽环类药物、表鬼臼毒 素、依托泊苷也是导致髓系肿瘤的危险因素。放疗也 具有一定危险性。 (4)解毒酶类缺乏和脾切除：解毒相关酶先天缺陷或 后天缺陷可能增加 MDS 发病危险性。脾切除可能会导 致 MDS 发病率上升。 30.骨髓增生异常综合征的发病机制有哪些特点? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)单克隆造血：间期细胞遗传学、X 染 色体失活和等位基因多态性分析证实 MDS 来源于多种 潜能造血祖细胞克隆性扩增的结果，这种多能祖细胞 能向粒细胞、单核细胞、红细胞、巨核细胞分化。虽 然最初的研究显示，MDS 克隆累积 B 淋巴细胞，但最 近研究发现这种情况较少。单克隆造血导致了细胞成 分改变，如细胞膜上造血因子受体、细胞分化抗原异 常，胞质中各种酶异常，细胞核染色体核型改变。成 分改变又导致了细胞分化、成熟等功能上的异常，如 各种造血细胞形成异常而导致的病态造血和无效造 血。 (2)免疫功能妥协：主要表现在机体免疫系统针对 MDS 单克隆细胞不能形成足够有效的免疫监视和免疫 清除，导致 MDS 单克隆细胞不断增生。其原因可能与 导致骨髓造血 MDS 克隆的因子同时损伤淋巴细胞系功 能，或淋巴细胞系也源自更高阶段的 MDS 克隆有关。 (3)转归趋癌性：MDS 单克隆细胞受免疫功能等影响 有三种结局。①免疫功能低下，MDS 克隆细胞具有增 生优势，逐步成癌；②免疫功能与 MDS 克隆细胞处于 平衡状态，MDS 克隆在很长时间内不发展成为白血 病，但由于 MDS 克隆的持续存在和免疫系统不断攻 击，导致血细胞减少，产生各种并发症，使患者在转 变为白血病前死亡；③免疫系统有效地清除了 MDS 克 隆，患者为健康人表现，目前技术不能检测到这种情 况。 31.骨髓增生异常综合征的 WH0 分型是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：MDS 的 WH0 分型见下表所示。 MDS 的 WH0 分型 WHO 类型 外周血 骨髓 难治性血细 胞减 少伴一系发 育 异常(RCUD)* 一系或两系减少 原始细 胞＜1% 一系发育异常，达 10%以 上；原始细胞＜5% 环形 铁幼粒细胞＜全髓 有核 细胞 15% 难治性贫血 (RA) - - 难治性中性 粒细 胞减少(RN) - - 难治性血小 板减 少(RT) - - 环形铁粒幼 细胞 性难治性贫 血 (RAS) 原始细胞＜1% 原始细胞＜5%，环 形铁幼 粒细胞＞全髓有核 细 胞 15% 难治性血细 胞减 少伴多系发 育 异常(RCMD) 血细胞减少 原始细胞＜1% 无 Auer 小体 单核细胞绝对值 ＜1× 10 9 /L 2～3 系发育异常， 达 10% 以上 原始细胞＜5% 无 Auer 小体 环形铁幼粒细胞± 15% RAEB-1# 血细胞减少 原始细胞＜5% 无 Auer 小体 单核细胞绝对值 一系或多系发育异 常，原 始细胞 5%～9%无 Auer ＜1× 10 9 /L 小体 RAEB-2 血细胞减少 原始细胞 5%～ 19%或幼 稚粒细胞出现 Auer 小体 单核细胞绝对值 ＜1× 10 9 /L 一系或多系发育异 常，原 始细胞 10%～19%或 幼稚粒细胞出现 Auer 小体 MDS-U 孤立 5q-的 MDS 血细胞减少 原始细胞＜1% 贫血 血小板正常或增 高 原始细胞＜1% 一系或多系发育异 常，但 不足 10%原始细胞＜ 5% 少分叶巨核细胞正 常或增多 原始细胞＜5% 孤立 5q- 幼稚粒细胞无 Auer 小体 注：*RCUD 中有时可见两系血细胞减少，全血减少者 应诊断为 MDS-U；#如果骨髓中原始细胞＜5%，但血 液中在 2%～4%，诊断分型为 RAEB-1；#如果骨髓中原 始细胞＜5%，但血液中为 1%，诊断分型为 MDS-U；如 果骨髓 Auer 小体阳性，血液中原始细胞＜5%，骨髓 原始细胞中＜10%，则应诊断分型为 RAEB-2