临床执业医师2016年真题-(8) 42页

临床执业医师 2016 年真题-(8) (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、A2 型选择题 (总题数：50，score:100 分) 1.男，25 岁。发热、乏力 2 周。查体：T38.1℃，贫 血貌，牙龈肿胀，胸骨下段压痛(+)，脾肋下 2cm。 血常规：Hb71g/L，WBC31.4×10 9 /L，骨髓细胞学 检查见原始细胞占 0.68，少数细胞包浆中可见 Auer 小体，MPO 染色为弱阳性。最有可能的诊断是______ 【score:2 分】 【A】急性单核细胞白血病 【此项为本题正确答 案】 【B】急性红白血病 【C】急性淋巴细胞白血病 【D】急性巨核细胞白血病 【E】急性早幼粒细胞白血病 本题思路：[解析] 由题中所述，最有可能诊断为急 性单核细胞白血病。突出表现：①齿龈增生、肿胀、 出血、溃疡及坏死明显，这是急性单核细胞白血病 M5 最具特征性的表现。②鼻腔阻塞，嗅觉减退，软 腭溃疡、肿胀、糜烂，咽喉水肿甚至窒息。③皮肤损 坏较多见，可为丘疹、结节、肿块、脓疱、皮肤剥脱 等。④还突出表现为关节疼痛与肿胀。⑤肾功能衰竭 较其他类型白血病多见，表现为尿中蛋白增多，尿量 减少甚至无尿，血中尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)等反映 肾功能的指标增加。临床症状：①贫血，常见面色苍 白、疲乏、困倦和软弱无力，呈进行性发展，与贫血 严重程度相关；②出血，半数以上患者有出血，表现 为瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血和月经过多、眼底 出血等；③发热，多数患者诊断时有程度不同的发 热；④浸润。 2.男，45 岁。持续性右上腹痛伴寒战、高热、恶 心、呕吐 10 天。查体：皮肤、巩膜无黄染，右季肋 部饱满，肝肋下 4cm，边缘钝，有压痛，无结节，右 侧第 7、8 肋间腋中线皮肤水肿和压痛，血常规 WBC18.5×10 9 /L，N 0.91；腹部 B 超示肝右叶内 8cm×6cm 液性暗区；X 线示右膈肌升高，运动受限。 最有可能的诊断是______ 【score:2 分】 【A】细菌性肝脓肿 【此项为本题正确答案】 【B】胆囊结石伴感染 【C】肝癌伴感染 【D】右膈下脓肿 【E】肝囊肿 本题思路：[解析] 细菌性肝脓肿主要症状是寒战、 高热、肝区疼痛和肝肿大。体温常可高达 39～ 40℃，伴恶心、呕吐、食欲减退和周身乏力。右叶肝 脓肿可引起膈肌升高。根据患者的临床表现和辅助检 查可诊断为细菌性肝脓肿。 3.女，25 岁。6 月下旬来诊，腹泻、呕吐伴轻度腹痛 1 天。共腹泻 6 次，开始为黄稀便，继之水样便。呕 吐 1 次，为胃内容物，无发热。粪便检查动力试验 (+)，碱性蛋白胨水培养有细菌生长。最有可能的诊 断是______ 【score:2 分】 【A】变形杆菌肠炎 【B】霍乱 【此项为本题正确答案】 【C】空肠弯曲菌肠炎 【D】沙门菌食物中毒 【E】细菌性痢疾 本题思路：[解析] 霍乱是由霍乱弧菌所引起的。在 临床上出现剧烈泻吐，严重脱水，致使血浆容量明显 减少，体内盐分缺乏，血液浓缩，出现周围循环衰 竭。由于剧烈泻吐，电解质丢失、缺钾缺钠、肌肉痉 挛、酸中毒等甚至发生休克及急性肾衰竭。 4.男，55 岁。诊断乙肝肝硬化 4 年，黑便 2 天，不 认家人、吵闹 2 小时。下列治疗中不恰当的是______ 【score:2 分】 【A】静脉应用奥美拉唑 【B】口服地西泮 【此项为本题正确答案】 【C】静脉应用生长抑素 【D】口服乳果糖 【E】口服利福昔明 本题思路：[解析] 肝性脑病患者慎用镇静、催眠、 镇痛药物。 5.男，45 岁。农民。发热伴发冷、头痛、全身痛、 乏力 4 天，咳嗽、血痰及咯血 1 天，于 8 月 25 日来 诊。当地正值洪水灾害，有数十人发病。查体： T39℃，神志清，球结膜充血，腓肠肌压痛，腹股沟 淋巴结蚕豆大，最有可能的诊断是______ 【score:2 分】 【A】肾综合征出血热 【B】败血症 【C】钩端螺旋体病 【此项为本题正确答案】 【D】大叶性肺炎 【E】流感 本题思路：[解析] 钩端螺旋体病(简称钩体病)是由 各种不同型别的致病性钩端螺旋体(简称钩体)所引起 的一种急性全身性感染性疾病，属自然疫源性疾病， 鼠类和猪是两大主要传染源。临床特点为起病急骤， 早期有高热，全身酸痛、软弱无力、结膜充血、腓肠 肌压痛、浅表淋巴结肿大等钩体毒血症状；中期可伴 有肺出血，肺弥漫性出血、心肌炎、溶血性贫血、黄 疸，全身出血倾向、肾炎、脑膜炎，呼吸功能衰竭、 心力衰竭等靶器官损害表现；晚期多数病例恢复，少 数病例可出现后发热、眼葡萄膜炎以及脑动脉闭塞性 炎症等多种与感染后的变态反应有关的后发症。 6.女，30 岁。反复便秘、腹痛 10 年。便前腹痛、腹 部不适，便后缓解。工作紧张时症状加重。无便血及 消瘦，睡眠差。最有可能的诊断是______ 【score:2 分】 【A】肠易激综合征 【此项为本题正确答案】 【B】克罗恩病 【C】肠结核 【D】结肠癌 【E】溃疡性结肠癌 本题思路：[解析] 肠易激综合征(IBS)是一组持续或 间歇发作，以腹痛、腹胀、排便习惯和(或)大便性状 改变为临床表现，但是缺乏胃肠道结构和生化异常的 肠道功能紊乱性疾病。典型症状是与排便异常相关的 腹痛、腹胀，精神、饮食、寒冷等因素可诱使症状复 发或加重。 7.男，45 岁。发热 4 天，于 1 月 20 日来诊，体温波 动于 39℃～40℃，伴发冷、乏力、全身不适，服感 冒药无效，居住地有鼠。查体：T36℃，P120 次/ 分，BP70/50mmHg。急性病容，精神萎靡，皮肤充 血，面部水肿，腋下有出血点，腹软，肝脾肋下未触 及。实验室检查：血 WBC 20×10 9 /L，N 0.6，L 0.24，异型 L 0.16，PLT 80×10 9 /L，尿常规：尿 蛋白(+++)，镜检有少数红细胞。最有可能的诊断是 ______ 【score:2 分】 【A】斑疹伤寒 【B】肾综合征出血热 【此项为本题正确答案】 【C】伤寒 【D】钩端螺旋体病 【E】上呼吸道感染 本题思路：[解析] 居住地有鼠，应想到鼠传播的疾 病，肾综合征出血热，出血热即流行性出血热又称肾 综合征出血热，以发热、出血、充血、低血压休克及 肾脏损害为主要临床表现。出血热潜伏期一般为 2～ 3 周。典型临床经过分为五期：发热期、低血压休克 期、少尿期、多尿期及恢复期。其中发热期主要表现 为感染性病毒血症和全身毛细血管损害引起的症状。 起病急，有发热(38℃～40℃)、三痛(头痛、腰痛、 眼眶痛)以及恶心、呕吐、胸闷、腹痛、腹泻、全身 关节痛等症状，皮肤黏膜三红(脸、颈和上胸部发 红)，眼结膜充血，重者似酒醉貌。口腔黏膜、胸 背、腋下出现大小不等的出血点或淤斑，或呈条索 状、抓痕样的出血点。 8.男，45 岁。发热，血 ALT 升高(ALT42～78U/L)1 个 月。身高 170cm，体重 90kg。各项病毒学指标及自身 免疫抗体均阴性。腹部 B 超示：肝脏回声增强，后部 衰减，最佳的治疗措施是______ 【score:2 分】 【A】应用降脂药 【B】休息并减少体力活动 【C】应用保肝药物 【D】抗肝纤维化治疗 【E】调整生活方式并减轻体重 【此项为本题正 确答案】 本题思路：[解析] 肝回声增强，后方衰减，提示为 脂肪肝的声像图，因其转氨酶增高未达到正常值 2 倍，暂不给予药物治疗，以调整饮食及控制体重为 主。 9.女，30 岁。肛周疼痛 3 天，排便时加重。查体： 肛门左侧局部压痛，有波动感。血 WBC 11.9×10 9 /L，首选的治疗方法是______ 【score:2 分】 【A】广谱抗生素静脉滴注 【B】高锰酸钾坐浴 【C】对症止痛、镇静 【D】手术切开引流 【此项为本题正确答案】 【E】肛门应用消炎痛栓 本题思路：[解析] 患者肛周触及有波动感，提示肛 周脓肿已形成脓液，故应及时行切开引流。 10.男，64 岁。巩膜黄染、尿色深黄 2 周。无腹痛、 发热。查体：右上腹可触及肿大胆囊，无压痛。血总 胆红素 156μmmol/L，最可能的诊断是______ 【score:2 分】 【A】急性肝炎 【B】壶腹周围癌 【此项为本题正确答案】 【C】胆总管结石 【D】慢性胰腺炎 【E】胆囊结石 本题思路：[解析] 壶腹周围癌(VPC)是生长在乏特壶 腹、十二指肠乳头、胆总管下端、胰管开口处、十二 指肠内侧壁癌的总称。其共同特点是：在癌肿较小时 即可引起胆总管和主胰管的梗阻，因此患者黄疸出现 早。发病年龄多在 40～70 岁，男性居多。主要表现 为黄疸、上腹痛、发热、体重减轻、肝肿大、胆囊肿 大等。 11.男，19 岁。在烈日下打篮球 1 小时，大汗后出现 头痛、头晕、胸闷、心悸，恶心，并有腹肌疼痛。T 38.3℃，P 108 次/分，BP 90/60mmHg。神志清楚， 面色潮红，双肺未闻及干湿性啰音，心律齐。最可能 的诊断是______ 【score:2 分】 【A】热痉挛 【此项为本题正确答案】 【B】热衰竭 【C】低血糖 【D】热射病 【E】脱水 本题思路：[解析] 热痉挛是一种高温中暑现象。在 干热环境条件下劳动，出汗过度，随汗液排出很多 NaCl，发生肢体和腹壁肌肉的痉挛现象。患者体温并 不升高。补充食盐水即可缓解。热痉挛通常是受热导 致虚脱的第一次警告，过度劳累之后，胳膊、腿和腹 部等处的肌肉都会发生这种痉挛，一般由于身体盐分 缺乏而引起(因为流汗过多，特别是食盐不足时)。 12.男，19 岁。右上腹被汽车撞伤 2 小时。查体：P 138 次/分，BP 80/60mmHg，面色苍白，四肢厥冷， 腹肌紧张，压痛及反跳痛阳性，肠鸣音减弱。实验室 检查：Hb 85g/L，WBC 2.8×10 9 /L。最有可能的诊 断是______ 【score:2 分】 【A】小肠破裂 【B】胃破裂 【C】结肠损伤 【D】肝破裂 【此项为本题正确答案】 【E】十二指肠和胰损伤 本题思路：[解析] 完全性肝破裂的临床表现为出血 性休克，因血液、胆汁流入腹腔、腹膜刺激症较明 显，有腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛；有移动性浊 音，肠鸣音消失，腹穿可抽出混有胆汁的血液。 13.男，76 岁。无排便 7 天，腹痛、呕吐 2 天，平素 便秘。查体：肠鸣音亢进，最有可能的诊断是______ 【score:2 分】 【A】急性胃炎 【B】急性腹膜炎 【C】急性阑尾炎 【D】急性胰腺炎 【E】急性肠梗阻 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 急性肠梗阻的典型临床表现可以 概括为痛、吐、胀和闭。 14.男，19 岁。发热、头痛 3 天，神志不清半天，于 8 月 5 日来诊。体温 39℃，服用感冒药无效。头痛剧 烈难忍，伴呕吐，来诊当日出现神志不清。居住地蚊 子多，查体：T 40℃，P 120 次/分，BP 130/90mmHg，意识模糊，躁动，皮肤无皮疹，双侧瞳 孔等大等圆，颈抵抗(+)，克氏征、布氏征、巴氏征 (+)。实验室检查：血 WBC 16.5×10 9 /L，N 0.8， 为明确诊断最重要的检查是______ 【score:2 分】 【A】头颅 CT 【B】血培养 【C】脑脊液检查 【D】血涂片查疟原虫 【E】特异性 IgM 抗体 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 根据题干描述，生活环境多蚊 虫，症状高热、呕吐，白细胞增高，伴中枢神经系统 病变，考虑为流行性乙型脑炎。需根据脑脊液中乙脑 病毒 IgM 数值确诊。 15.女，50 岁。反复癫痫发作 1 周。查体：BP 130/86mmHg，一般情况好，上肢皮下可触及数个黄豆 大小结节，无压痛，心肺查体无异常，腹软无压痛。 为明确病因诊断，首先应做的检查是______ 【score:2 分】 【A】抗核抗体检查 【B】脑电图 【C】头颅 CT 【D】包虫皮试 【E】皮下结节活检 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 患者最突出症状为皮下结节，应 先从此入手进一步排查病因。 16.男，64 岁。上腹饱胀不适 4 个月，皮肤进行性黄 染 3 个月。查体：皮肤、巩膜明显黄染。右上腹肋缘 下可触及囊性包块，无触痛。为明确是否可行手术根 治切除病灶，首选的检查是______ 【score:2 分】 【A】上消化道 X 线钡剂造影 【B】腹部 B 超 【C】PET—CT 【D】胃镜 【E】腹部 CT 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 老年男性+进行性黄疸+无触痛的 右上腹包块(肿大的胆囊)，应首先考虑为胰头癌、胆 总管下段癌的可能。腹部 CT 扫描可见腹部结构及肿 瘤大小与周围组织的情况，可判断是否可行手术治 疗。 17.女，25 岁。5 天前突然寒战，继之高热伴头痛， 自服退热药后热退出汗，2 日后再次寒战、高热，持 续数小时，出汗后退热，乏力，精神差。1 周前由云 南到北京旅游，实验室检查：血 WBC 6.5×10 9 /L， L 0.40，最可能的诊断是______ 【score:2 分】 【A】流行性乙型脑炎 【B】流行性感冒 【C】钩端螺旋体病 【D】败血症 【E】疟疾 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 疟疾是经蚊叮咬或输入带疟原虫 者的血液而感染疟原虫所引起的虫媒传染病。其临床 表现为：潜伏期，从人体感染疟原虫到发病(口腔温 度超过 37.8℃)，称潜伏期。潜伏期包括整个红外期 和红内期的第一个繁殖周期。发冷期，骤感畏寒，先 为四肢末端发凉，迅觉背部、全身发冷。皮肤起鸡皮 疙瘩，口唇，指甲发绀，颜面苍白，全身肌肉关节酸 痛。进而全身发抖，牙齿打颤，有的人盖几床被子不 能制止，持续约 10 分钟，乃至一小时许，寒战自然 停止，体温上升。此期患者常有重病感。发热期，冷 感消失以后，面色转红，发绀消失，体温迅速上升， 通常发冷越显著，则体温就愈高，可达 40℃以上。 高热患者痛苦难忍。有的辗转不安，呻吟不止；有的 谵妄，撮空，甚至抽搐或不省人事；有的剧烈头痛、 顽固呕吐。患者面赤、气促；结膜充血；皮灼热而干 燥；脉洪而速；尿短而色深。多诉说心悸，口渴，欲 冷饮。持续 2～6 小时，个别达 10 余小时。发作数次 后唇鼻常见疱疹。出汗期，高热后期，颜面手心微 汗，随后遍及全身，大汗淋漓，衣服湿透，2～3 小 时体温降低，常至 35.5℃。患者感觉舒适，但十分 困倦，常安然入睡。一觉醒来，精神轻快，食欲恢 复，又可照常工作。此刻进入间歇期。 18.女，30 岁。平素体健，甲状腺腺瘤切除术后换 药，切口无红肿，手术切口拆线时间段应是术后 ______ 【score:2 分】 【A】6～7 天 【B】2～3 天 【C】10～12 天 【D】7～9 天 【E】4～5 天 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 拆线时间：头、面、颈部：4～5 天；下腹部、会阴部：6～7 天；胸部、上腹部、背 部、臀部：7～9 天；四肢：10～12 天；腹部减张缝 线：14 天。 19.男，25 岁。腰痛 2 年。有过 2 次左眼虹膜炎发 作。查体：左足跟轻度肿胀，压痛(+)；右膝肿胀及 压痛(+)，浮髌试验(+)，实验室检查：HLA— B27(+)，血沉 32mm/h。最可能的诊断是______ 【score:2 分】 【A】脊柱关节炎 【此项为本题正确答案】 【B】白塞病 【C】类风湿性关节炎 【D】痛风性关节炎 【E】感染性关节炎 本题思路：[解析] HLA—B27 阳性、血沉增快，为强 制性脊柱炎诊断标准。 20.男，76 岁。左下肢间歇性跛行 3 年，加重 1 个 月，既往高血压病病史 8 年，冠心病病史 5 年，曾行 冠脉支架植入术。查体：BP 150/90mmHg，左足苍 白，左足及左下肢皮温明显降低，左足背动脉、胭动 脉搏动消失，左股动脉可触及搏动，最可能的诊断是 左下肢______ 【score:2 分】 【A】急性动脉栓塞 【B】深静脉血栓形成 【C】动脉硬化性闭塞症 【此项为本题正确答 案】 【D】血栓性静脉炎 【E】血栓闭塞性脉管炎 本题思路：[解析] 动脉硬化性闭塞症是全身性动脉 粥样硬化在肢体局部，表现是全身性动脉内膜及其中 层呈退行性、增生性改变，使血管壁变硬缩小、失去 弹性，从而继发血栓形成致使远端血流量进行性减少 或中断。多有冠心病、高血压等全身动脉硬化危险因 素。可发生于全身各主要动脉，多见于腹主动脉下端 和下肢的大中动脉。本病起病隐匿，进展缓慢，常呈 周期性发作，经过较长时间后症状逐渐明显和加重。 主要临床表现：①患肢怕冷，皮肤温度降低。②皮肤 色泽苍白或发绀。③感觉异常。④患肢疼痛，早期起 因于血管壁炎症及邻近的末梢神经受到刺激，以后因 动脉阻塞造成缺血性疼痛，即间歇性跛行或静息痛。 ⑤长期慢性缺血导致组织营养障碍改变。⑥患肢的远 侧动脉搏动减弱或消失。⑦患肢在发病前或发病过程 中出现反复发生的游走性浅静脉炎。⑧患肢末端严重 缺血，产生干性坏疽，脱落后形成经久不愈的溃疡。 21.女，25 岁。初孕妇。妊娠 12 周，尿频、尿急、 尿痛伴阴道分泌物增多 4 天。查体：尿道口及宫颈口 均见脓性分泌物，为确诊，首选的辅助检查是______ 【score:2 分】 【A】羊水培养 【B】血培养 【C】宫颈管分泌物培养 【此项为本题正确答 案】 【D】血清学检查 【E】尿培养 本题思路：[解析] 淋病首先出现的是尿频、尿急、 尿痛等急性尿道炎症状，尿道口及阴道口均有脓液流 出，结合病史，考虑妊娠合并淋病诊断。宫颈管分泌 物淋球菌培养为诊断淋病的金标准。 22.女，64 岁。大量呕血 1 天，给予禁食、外周补液 治疗。查体：P 100 次/分，BP 90/60mmHg，CVP 5cmH 2 O。10 分钟内静脉输入等渗盐水 250ml 后，测 得 BP 110/70mmHg，CVP 5cmH 2 O。提示病情最有可 能的情况是______ 【score:2 分】 【A】创伤反应 【B】心力衰竭 【C】血容量不足 【此项为本题正确答案】 【D】血容量相对过多 【E】容量血管过度收缩 本题思路：[解析] 补液试验，如血压升高而中心静 脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉 压增高则提示心功能不全。 23.男，25 岁。牙龈出血 1 周，骨髓细胞学检查：增 生极度活跃，原始淋巴细胞占 0.72，行 VDLP 方案化 疗 14 天后体温 37.4℃，复查血常规：Hb 75g/L， WBC 1.4×10 9 /L，N 0.10，L 0.90，PLT 30×10 9 /L。目前首选的治疗是______ 【score:2 分】 【A】输注悬浮红细胞 【B】应用抗生素控制感染 【C】输注新鲜血浆 【D】输入浓缩血小板 【E】皮下注射 G—CSF 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 根据患者牙龈出血，考虑为急性 淋巴细胞性白血病，化疗后三系减少，且目前患者体 温 37.4℃，提示可能存在感染，应尽快升高白细胞 治疗。故选用粒细胞集落刺激因子进行治疗。 24.女，50 岁。车祸致腹部损伤 3 小时。伤后腹痛、 腹胀，在急诊室非手术治疗观察期间，最重要的措施 是______ 【score:2 分】 【A】实验室检查的动态监测 【B】全面了解损伤经过 【C】腹部 X 线检查 【D】腹部 B 超的动态检查 【E】观察腹部体征的变化 【此项为本题正确答 案】 本题思路：[解析] 腹部体征的观察相较于其他检查 更为重要。 25.男，64 岁。上腹部不适、隐痛 2 个月。逐渐加 重，有胀满感，食欲下降，曾服多种药物治疗无好 转。无胃病史。查体：略消瘦，腹部未见阳性体征， 化验血 Hb100g/L，粪隐血(+)，首先考虑的诊断是 ______ 【score:2 分】 【A】慢性胃炎 【B】胃溃疡 【C】胃黏膜脱垂 【D】胃癌 【此项为本题正确答案】 【E】急性胃黏膜病变 本题思路：[解析] 胃癌的临床表现为：早期胃癌多 数病人无明显症状，少数人有恶心、呕吐或是类似溃 疡病的上消化道症状。疼痛与体重减轻是进展期胃癌 最常见的临床症状。病人常有较为明确的上消化道症 状，如上腹不适、进食后饱胀，随着病情进展上腹疼 痛加重，食欲下降、乏力。根据肿瘤的部位不同，也 有其特殊表现。贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性 吞咽困难；幽门附近的胃癌有幽门梗阻表现；肿瘤破 坏血管后可有呕血、黑便等消化道出血症状。腹部持 续疼痛常提示肿瘤扩展超出胃壁，如锁骨上淋巴结肿 大、腹水、黄疸、腹部包块、直肠前凹扪及肿块等。 晚期胃癌病人常可出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶 病质等表现。 26.男，45 岁。左下肢疼痛发凉半年。既往有左下肢 血栓性浅静脉炎病史，无高血压、糖尿病病史，吸烟 20 年，20 支/天。查体：右下肢正常；左足苍白，皮 温明显降低，左足背动脉搏动消失，左股、胭动脉可 触及搏动，Buerger 试验阳性。最有可能的诊断是左 下肢______ 【score:2 分】 【A】急性动脉栓塞 【B】血栓闭塞性脉管炎 【此项为本题正确答 案】 【C】原发性下肢静脉曲张 【D】动脉硬化性闭塞症 【E】深静脉血栓形成 本题思路：[解析] 根据患者有长期吸烟史，Buerger 试验阳性，无高血压、糖尿病病史等，可首先考虑为 血栓闭塞性脉管炎。 27.女，30 岁。4 年前血小板减少，2 年前间断面部 红斑伴低热。实验室检查：抗核抗体(+)，抗心磷脂 抗体(+)，诊断系统性红斑狼疮。此次妊娠 6 个月， 胎死宫内，同时出现左下肢深静脉血栓。考虑合并的 疾病是______ 【score:2 分】 【A】妊娠期高血压疾病 【B】干燥综合征 【C】弥散性血管内凝血 【D】抗磷脂综合征 【此项为本题正确答案】 【E】血管闭塞性脉管炎 本题思路：[解析] 抗磷脂综合症(APS)可以出现在 SLE 的活动期，其临床表现为动脉和(或)静脉栓塞形 成，习惯性自发性流产，血小板减少，患者血清中不 止一次出现抗磷脂抗体。根据患者临床表现和实验室 检查结果诊断为 APS。 28.男，45 岁。腹部撞伤后腹痛 2 小时，呈持续性， 伴恶心，无呕吐，腹部范围迅速扩大。查体：P126 次/分，BP146/90mmHg，全腹肌紧张，压痛和反跳痛 阳性，肠鸣音消失。准备剖腹探查。手术治疗的原则 不包括______ 【score:2 分】 【A】尽量分离黏连组织 【此项为本题正确答 案】 【B】处理原发病灶 【C】关腹前用生理盐水反复冲洗腹腔 【D】留置引流术，保证引流通畅 【E】术后禁食并胃肠减压 本题思路：[解析] 患者中年男性，腹部外伤史，腹 膜刺激征阳性伴肠鸣音消失，可考虑为消化道破裂。 消化道破裂的治疗原则包括处理原发病灶、关腹前用 生理盐水反复冲洗腹腔、术后禁食和胃肠减压、留置 引流管，保证引流通畅。 29.男，19 岁。被人踢伤腹部，腹痛 8 小时，尿少 2 小时。查体：BP68/50mmHg，意识模糊，面色苍白， 四肢厥冷，脉搏细速，全腹压痛，有肌紧张，反跳痛 (+)，移动性浊音(+)。该患者目前的病情为______ 【score:2 分】 【A】神经源性休克 【B】心源性休克 【C】过敏性休克 【D】感染性休克 【E】低血容量性休克 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 根据患者低血压性休克(BP： 68/50mmhg)、腹膜刺激征阳性、移动性浊音阳性，可 考虑患者是腹部内脏破裂大出血引起的低血容量性休 克。 30.男，55 岁。慢性乙型肝炎病史 15 年，肝区隐痛 2 个月腹部 B 超提示肝后叶直径约 2cm 的低回声结节。 对诊断最有意义的实验室检查是______ 【score:2 分】 【A】碱性磷酸酶 【B】癌胚抗原 【C】γ—谷氨酰转移酶 【D】甲胎蛋白 【此项为本题正确答案】 【E】CA199 本题思路：[解析] 中年男性患者，有慢性肝炎病 史、近期出现肝区隐痛且 B 超示肝区有低回声结节， 可考虑为肝癌的可能。故最有意义的检查是 AFP。 31.女，30 岁。饮酒后突发上腹痛 4 小时，无发热。 血常规：Hb120g/L，WBC8.5×10 9 /L，PLT125×10 9 /L；血淀粉酶 1032U/L。腹部 B 超提示：胰腺略饱 满。首要的治疗措施是______ 【score:2 分】 【A】应用 5—氟尿嘧啶 【B】应用广谱抗生素 【C】禁食、胃肠减压 【此项为本题正确答案】 【D】胆管引流 【E】剖取探查 本题思路：[解析] 根据患者饮酒后上腹痛，血液粉 酶显著升高，胰腺略饱满，可确诊为急性胰腺炎。急 性胰腺炎常常引起病人出现腹痛、腹胀、呕吐等症 状，严重时可以引起休克、呼吸衰竭和肾功能衰竭。 禁食是急性胰腺炎早期治疗的一个基本原则，其目的 是通过禁食，尽可能减少食物对于胰腺的刺激，减少 胰液分泌。此外，禁食还可以减轻腹痛腹胀等症状。 而胃肠减压也是过去治疗急性胰腺炎的一个常规措 施，其目的是通过留置鼻胃管，将胃液引流至体外， 从而避免胃液对于胰腺的刺激，同时减轻胃潴留引起 的腹胀。 32.男，70 岁。突发剧烈头痛、呕吐、左侧肢体活动 障碍 6 小时，昏迷 5 小时。1 小时前呕暗红色血液 1 次。应首先考虑的呕血原因是______ 【score:2 分】 【A】急性胃黏膜突变 【此项为本题正确答案】 【B】Dieulafoy 病变 【C】胃癌 【D】肝硬化食管胃底静脉曲张破裂 【E】十二指肠溃疡 本题思路：[解析] 老年男性患者，出现颅内压增 高、肢体活动障碍，可考虑为中枢神经系统病变(脑 出血、腩梗塞)，患者随即出现呕血，考虑为 Cushing 溃疡，指继发于颅脑损伤、脑病变或颅内手 术后的胃、十二指肠或食管的急性炎症。 33.女，50 岁。甲状腺多发结节 3 年，颈部超声提 示：甲状腺双侧叶多发囊性、实性结节。实验室检 查：T 3 、T 4 、TSH 正常，在随访过程中，手术治 疗指征中不包括______ 【score:2 分】 【A】甲状腺结节增大伴憋气 【B】甲状腺结节的数量增加 【此项为本题正确 答案】 【C】出现甲状腺功能亢进 【D】出现胸骨后甲状腺肿 【E】结节边界不清并细小钙化 本题思路：[解析] 结节性甲状腺肿的手术指征：① 有压迫症状，如压迫食管、气管、喉返神经等；②胸 骨后甲状腺肿；③巨大甲状腺肿影响生活和工作者； ④结节性甲状腺肿并甲亢；⑤疑有恶变。 34.女，30 岁。面色苍白半年，2 个月前诊断为系统 性红斑狼疮。查体：贫血貌，皮肤、巩膜轻度黄染， 脾肋下 2cm。血常规：Hb78g/L，WBC4.4×10 9 /L， PLT72×10 9 /L，ret0.14，最可能出现结果异常的 实验室检查是______ 【score:2 分】 【A】Ham 试验 【B】Coombs 试验 【此项为本题正确答案】 【C】尿 Rous 试验 【D】红细胞渗透脆性试验 【E】异丙醇试验 本题思路：[解析] 贫血+黄疸+脾大符合血管外溶血 表现。抗人球蛋白试验(Coombs 试验)阳性可能性最 大。 35.男，45 岁。左腿车轮碾压伤 2 小时，查体： T37.2℃，P145 次/分，R28 次/分，BP89/55mmHg。神 情淡漠，面色苍白，口唇干燥，两肺呼吸音清。腹 软，无压痛，左小腿中部开放性外伤，伤口近端在院 外已用止血带缚扎 30 分钟，伤口无明显渗血。足背 动脉搏动弱。此时该患者处理措施中错误的是______ 【score:2 分】 【A】补充血容量 【B】放开止血带，以免远端肢体缺血 【此项为 本题正确答案】 【C】做好术前准备，急诊手术 【D】备血 【E】中心静脉置管 本题思路：[解析] 止血带通常可允许 1 小时左右， 最长不超过 3 小时为宜。该患者已用止血带缚扎 30 分钟，在充分补液并手术条件下可以松开止血带。 36.女，25 岁。右上腹刀刺伤 1 小时，烦躁、恶心、 呕吐。查体：P106 次/分，BP110/80mmHg，腹肌紧 张，有局限压痛和反跳痛。CVP4cmH 2 O， Hb100g/L，血细胞比容 0.35。首先应进行的处理是 ______ 【score:2 分】 【A】镇静、止痛 【B】肠胃减压 【C】抗生素静滴 【D】快速输平衡盐溶液 【此项为本题正确答 案】 【E】快速输全血 本题思路：[解析] 患者有开放性外伤史，测血压正 常、中心静脉压降低、贫血，可提示患者血容量不 足，需要补液进行治疗。 37.女，70 岁。胃癌根治后 7 天。因肺部感染，突发 剧烈咳嗽后出现腹部手术切口疼痛，有大量淡红色溢 出液，该患者可能发生的并发症是______ 【score:2 分】 【A】切口感染 【B】腹部切口疝 【C】切口内血肿 【D】切口脂肪液化 【E】切口裂开 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 患者胃癌术后，因肺部感染而。 剧烈咳嗽，可引起腹压急剧增加，引起切口裂开。 38.女，70 岁。家中浴室洗澡 2 小时后，被发现昏迷 在浴室内，室内燃气炉取暖，门窗紧闭。查体：昏 迷，呼吸不规则，BP110/70mmHg。现场急救的首要措 施是______ 【score:2 分】 【A】搬离现场 【此项为本题正确答案】 【B】吸入高浓度氧气 【C】给予气管插管呼吸机辅助呼吸 【D】口对口人工呼吸 【E】保持呼吸道通畅 本题思路：[解析] 根据题干可知患者为一氧化碳中 毒，一氧化碳中毒现场抢救首要是脱离环境。 39.男，64 岁。乏力、消瘦，伴大便次数增多 4 个 月。查体：面色苍白，腹平软，右侧腹部可触及直径 约 5cm 包块，实验室检查：Hb80g/L，粪隐血(+)。最 可能的诊断是______ 【score:2 分】 【A】十二指肠癌 【B】胆囊癌 【C】阑尾类癌 【D】升结肠癌 【此项为本题正确答案】 【E】胰头癌 本题思路：[解析] 升结肠癌是肠道里面的恶性肿 瘤，长在升结肠部位。早期可有腹胀、不适、消化不 良样症状，而后出现排便习惯的改变，如便次增多， 腹泻或便秘，便前腹痛。稍后即可有黏液便或黏液脓 性血便。 40.女，70 岁。突发上腹痛 12 小时，伴寒战、发 热。既往因十二指溃疡行胃大部切除毕Ⅱ式吻合术。 查体：T39.5℃，P110 次/分，BP80/50mmHg，皮肤、 巩膜黄染，右上腹及剑突下肌紧张，压痛、反跳痛 (+)，血 WBC16×10 9 /L。腹部 B 超示：胆总管扩 张，下段受肠气影响观察不清。该患者首选的手术方 式是______ 【score:2 分】 【A】胆肠吻合术 【B】胆囊切除术 【C】胆总管切开引流术 【此项为本题正确答 案】 【D】胆囊造瘘术 【E】经内镜十二指肠乳头切开术 本题思路：[解析] 患者腹痛、寒战高热、黄疸、伴 腹膜刺激征阳性，腹部 B 超提示胆总管扩张，有胃肠 道手术史，考虑为急性化脓性梗阻性胆管炎。首选治 疗是解除胆道梗阻，即胆总管切开引流术。 41.男，45 岁。胃镜检查提示十二指肠球部溃疡，经 药物治疗 3 个月仍反复发作。行胃大部切除毕Ⅱ式吻 合术，术后并发症属于远期并发症的是______ 【score:2 分】 【A】输入襻梗阻 【B】早期倾倒综合征 【此项为本题正确答案】 【C】输出襻梗阻 【D】胃排空障碍 【E】十二指肠残端破裂 本题思路：[解析] 术后远期并发症：倾倒综合征、 碱性反流性胃炎、溃疡复发、营养性并发症、残胃 癌。 42.男，25 岁。腹痛、脓血便、发热 2 个月，大便 10 次/日，体温 39℃。粪镜检及培养未见病原体。结肠 镜检查示结肠弥漫分布的糜烂及残溃疡。病理学提示 重度慢性炎症。左氧氟沙星联合甲硝唑治疗 1 周症状 无缓解。最适宜的治疗药物是______ 【score:2 分】 【A】泼尼松 【此项为本题正确答案】 【B】柳氨磺吡啶 【C】硫唑嘌呤 【D】美沙拉嗪 【E】美沙拉嗪联合美沙拉嗪栓 本题思路：[解析] 青年男性患者。腹痛、腹泻、黏 液脓血便，考虑溃疡性结肠炎，患者目前体温较高， 病理学提示重度慢性炎症，提示患者目前处于急性发 作期，诊断为重型溃疡性结肠炎。此病治疗的最好药 物是糖皮质激素。 43.男，64 岁。突发上腹痛 3 小时，持续性，由上腹 扩展到全腹，伴恶心、呕吐。查体：P110 次/分， BP138/96mmHg。呼吸浅快，腹胀、腹肌紧张，压痛和 反跳痛阳性，肝浊音界消失，肠鸣音消失。下列术前 处理措施中最重要的是______ 【score:2 分】 【A】补液 【B】胃肠减压 【此项为本题正确答案】 【C】应用抗生素 【D】半卧位 【E】吸氧 本题思路：[解析] 中年男性患者，突发上腹痛，呈 持续性，迅速波及全腹，查体腹膜刺激征阳性，肝浊 音界消失，肠鸣音消失，提示消化道溃疡穿孔。消化 道穿孔术前最重要的措施是胃肠减压。 44.女，30 岁。腹胀、便秘、发热、乏力 7 个月。1 周来症状加重。查体：T37.7℃，右下腹触及 4cm×5cm 肿块，质中等，边界不清，轻触痛，粪常 规(-)，结肠镜发现回盲部环形溃疡。最可能的诊断 是______ 【score:2 分】 【A】阑尾周围脓肿 【B】克罗恩病 【C】右卵巢囊肿 【D】肠结核 【此项为本题正确答案】 【E】结肠癌 本题思路：[解析] 肠结核是结核分枝杆菌(TMB)引起 的肠道慢性特异性感染。多位于右下腹，因肠结核好 发于回盲部。肠结核的溃疡呈带状，长径与肠轴垂 直，呈环形溃疡。常有上腹或脐周疼痛，系回盲部病 变引起的牵涉痛，但此时体检仍可发现压痛点位于右 下腹。疼痛多为隐痛或钝痛。有时进餐可诱发腹痛伴 便意，排便后即有不同程度缓解，并发肠梗阻时有腹 绞痛，常位于右下腹或脐周，伴有腹胀、肠鸣音亢 进、肠型与蠕动波。 45.女，50 岁。皮肤、巩膜黄染 2 个月。进行性加 重，伴厌食、乏力。大便灰白，体重减轻 3kg。查 体：巩膜、皮肤黄染，肝肋下 3cm，边缘钝，无结 节，可触及肿大胆囊，Murphy 征(-)，血清总胆固 醇、结合胆红素、ALP、γ—GT 均显著升高，CA199 升高。首选的影像学检查是______ 【score:2 分】 【A】核素扫描 【B】腹部 CT 【C】MRCP 【D】腹部 MRI 【E】腹部 B 超 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 中年女性患者，进行性黄疸，大 便灰白，可触及无痛性肿大的胆囊，CA199 升高，可 考虑为胰头癌的可能。胰头癌的首选影像学检查是腹 部 B 超。 46.男，45 岁。反复上腹痛 2 年，黑便 2 天，呕血伴 头晕 4 小时。最适宜的止血治疗方式是______ 【score:2 分】 【A】急症手术 【B】经胃镜止血 【此项为本题正确答案】 【C】静脉应用血管加压素 【D】冰盐水胃腔灌洗 【E】口服凝血酶 本题思路：[解析] 中年男性患者，反复上腹痛 2 年，近期出现黑便、呕血，提示上消化道溃疡出血的 可能。大出血用急诊内镜，少量出血口服 PPI 即可。 47.男，55 岁。饮酒及高脂饮食后突发上腹疼痛 4 小 时，向背部放射，伴呕吐、大汗、尿色黄。对诊断最 有帮助的辅助检查是______ 【score:2 分】 【A】上消化道 X 线钡剂造影 【B】腹部 CT 【此项为本题正确答案】 【C】肝胆核素扫描 【D】立位腹部 X 线平片 【E】胃镜 本题思路：[解析] 中年男性患者，暴饮暴食后出现 上腹痛，并向背部放射，可考虑为急性胰腺炎的可 能。腹部 CT 不仅能诊断急性胰腺炎，而且能鉴别是 否合并胰腺组织坏死。 48.96。男，55 岁。大面积烧伤 5 天，突发寒战、高 热伴意识不清 1 天，查体：T 35.6℃，P 120 次/ 分，BP 90/55mmHg，血 WPC2.7×10 9 /L，该患者最 可能感染的致病菌是______ 【score:2 分】 【A】革兰氏阴性杆菌 【此项为本题正确答案】 【B】金黄色葡萄球菌 【C】肠球菌 【D】乙型溶血性链球菌 【E】白色念珠菌 本题思路：[解析] 大面积烧伤的患者最常感染革兰 氏阴性杆菌，体温不升者也常提示为革兰氏阴性杆菌 的感染。 49.女，64 岁。拟行直肠癌根治术，2 型糖尿病病史 20 余年。现每日皮下注射胰岛素。平素晨起应用胰 岛素 12U，空腹血糖常为 7～10mmol/L，尿糖(+～ ++)。下列围手术期处理不恰当的是______ 【score:2 分】 【A】手术当日测定空腹血糖 【B】必须将空腹血糖控制到正常水平 【此项为 本题正确答案】 【C】术前应用葡萄糖及胰岛素 【D】尿糖可维持原水平 【E】手术日晨停用胰岛素 本题思路：[解析] 糖尿病围术期的管理包括：择期 手术前应尽量将空腹血糖控制在＜7.8mmol/L 及餐后 血糖＜10mmol/L；接受大、中型手术者术前改为胰岛 素治疗；并对可能影响手术预后的糖尿病并发症进行 全面评估。 50.男，25 岁。肛门剧烈疼痛伴异物感 1 天，局部有 肿物突出。平素便秘，无便血史。查体：T36.5℃， 肛门口见直径 2.0cm 肿物。稍硬，呈暗紫色，触痛， 最可能的诊断是______ 【score:2 分】 【A】肛裂 【B】混合痔 【C】血栓性外痔 【此项为本题正确答案】 【D】直肠息肉 【E】内痔突出 本题思路：[解析] 血栓性外痔是临床多发病，常因 过食辛辣刺激食物，大便临厕艰难，使肛周皮下静脉 破裂，血液淤积皮下而成。临床常以患者自觉肛门肿 胀、疼痛有异物感为主症，检查可见肛周或肛管皮下 有葡萄状暗紫色肿物，有时伴表面轻度糜烂出血。