医学考试-重症医学中级资格考试（专业实践能力）-试卷1 21页

重症医学中级资格考试【专业实践能力】-试卷 1 (总分：56 分，做题时间：90 分钟) 一、 案例分析题(总题数：6，score:56 分) 患者，女性，27 岁。既往反复咳嗽、咳大量脓痰。 此次因“咯血 1 天”收入院。入院第 1 天咯血量约 850ml。查体：背部固定、局限性湿啰音，伴有杵状 指。血常规：WBC15．6×10 9 ／L，Hb62g／L。 【score:8 分】 (1).有关咯血概念正确的是【score:2 分】 【A】喉部以下气管、支气管的血经口腔咳出属咯 血范畴 【此项为本题正确答案】 【B】大咯血是指 24 小时咯出的血量达到 500ml 以 上 【此项为本题正确答案】 【C】大咯血是指 24 小时咯出的血量达到 800ml 以 上 【D】大咯血是指一次咯血量超过 300ml 【此项 为本题正确答案】 【E】肺组织的血经口腔咳出也属咯血范畴 【此 项为本题正确答案】 本题思路：大咯血是指 24 小时咯出的血量达到 500ml，或一次咯血量超过 300ml。肺结核患者大咯 血后可引起病灶播散而出现发热症状。 (2).根据流行病学资料，引起大咯血的可能原因为 【score:2 分】 【A】支气管扩张 【此项为本题正确答案】 【B】肺脓肿 【C】支气管肺囊肿 【D】动脉瘤破裂 【此项为本题正确答案】 【E】空洞性肺结核 【此项为本题正确答案】 本题思路：根据病史，该患者为大咯血，引起大咯血 的原因多见于支气管扩张、空洞性肺结核和动脉瘤破 裂。 (3).患者 CT 示左下肺多发囊腔，腔内存在气液平 面，此时患者的治疗应包括【score:2 分】 【A】右侧卧位 【B】安静休息 【此项为本题正确答案】 【C】抗感染 【此项为本题正确答案】 【D】止血 【此项为本题正确答案】 【E】输血 【此项为本题正确答案】 本题思路：根据患者的 CT 结果，病因首先考虑为支 气管扩张，治疗应取患者卧位(左侧)并安静休息；患 者血象高，加用抗生素；患者 Hb6．2g／L，有输血 指征；止血为治疗的关键；吸氧对症并能缓解紧张。 (4).患者第 2 天咯血量仍有 810ml，此时的处理 【score:2 分】 【A】继续患侧卧位 【此项为本题正确答案】 【B】继续抗感染 【此项为本题正确答案】 【C】支气管动脉介入治疗 【此项为本题正确答 案】 【D】必要时手术治疗 【此项为本题正确答案】 【E】气管插管 本题思路：患者仍大量咯血，建议支气管动脉介入治 疗，如仍无效，因患者病灶单侧局限，可行手术治 疗。 患者，女性，64 岁。既往有糖尿病病史。因车祸多 发伤入院。查体：神志不清，体温 36．4℃，心率 88 次／分，血压 106／54mmHg，右肺呼吸音低，双肺未 闻及干湿啰音，腹部无压痛、反跳痛、肌紧张。CT 提示脑挫裂伤，多发肋骨骨折，右侧血气胸，骨盆骨 折，予气管插管机械通气。【score:10 分】 (1).患者入院 72 小时出现发热，体温 38℃，白细胞 17．6×10 9 ／L。对于痰培养说法错误的是 【score:2 分】 【A】即使没有上呼吸道污染，痰培养对于医院获 得性肺炎(尤其是呼吸机相关性肺炎)的诊断准确性极 差 【B】痰的非定量培养，若低倍镜视野下多型核白 细胞不多于 25 个，上皮细胞不少于 10 个，提示痰液 标本没有受到上呼吸道分泌物的严重污染 【此项为 本题正确答案】 【C】气管内吸取物的非定量培养敏感性低而特异 性高 【此项为本题正确答案】 【D】采用定量培养诊断呼吸机相关性肺炎能改善 患者预后 【此项为本题正确答案】 【E】气管内吸取物反复培养未得到革兰阳性球 菌，也不能排除阳性菌感染的可能，也需要使用万古 霉素 【此项为本题正确答案】 本题思路：痰的非定量培养，若每低倍镜视野下多型 核白细胞不少于 25 个，上皮细胞不多于 10 个，提示 痰标本没有受到上呼吸道的严重污染。气管内吸取物 的非定量培养敏感性高而特异性很低。尚无证据表明 采用定量培养诊断呼吸机相关性肺炎能改善患者预 后。气管内吸取物反复培养未得到革兰阳性球菌，不 需要使用万古霉素。 (2).患者痰培养多次为铜绿假单胞菌，建议 【score:2 分】 【A】单用碳氢酶烯类 【B】单用酶复合制剂 【C】联合 β-内酰胺类和氨基糖苷类 【此项为 本题正确答案】 【D】可以单用也可联合 【E】单用呼吸喹诺酮 本题思路：尽管临床上缺乏证据，但治疗铜绿假单胞 菌时仍建议联合 β 一内酰胺类和氨基糖苷类。 (3).有关医院获得性肺炎的治疗正确的是【score:2 分】 【A】早期正确的经验性抗生素治疗能够改善患者 预后 【此项为本题正确答案】 【B】经验性抗生素治疗应当覆盖可能的致病 菌 【此项为本题正确答案】 【C】正确的经验性抗生素是指分离的致病微生物 对至少一种经验性抗生素敏感 【此项为本题正确答 案】 【D】选择经验性抗生素时，无须考虑既往抗生素 的应用 【E】选择经验性抗生素时，应当考虑患者的基础 情况、宿主因素 【此项为本题正确答案】 本题思路：选择经验性抗生素时，需要考虑既往抗生 素治疗。 (4).患者经治疗 1 个月后症状好转，2 小时前排便时 出现呼吸困难，面色发绀。D-二聚体 20mg／L，PaO 2 58mmHg，PaCO 2 53mmHg，床旁心脏超声提示右心 房、右心室大，肺动脉高压。为了确诊还需要在下述 哪几项中选择做进一步检查【score:2 分】 【A】胸部 X 线平片 【B】放射性核素肺通气／灌注扫描 【此项为本 题正确答案】 【C】螺旋 CT 和电子束 CT 造影 【此项为本题正 确答案】 【D】磁共振成像(MRI) 【此项为本题正确答案】 【E】肺动脉造影 【此项为本题正确答案】 本题思路：患者考虑肺栓塞，答案几项为确诊的辅助 检查。 (5).肺栓塞抗凝治疗的禁忌证有【score:2 分】 【A】妊娠头 3 个月 【此项为本题正确答案】 【B】亚急性细菌性心内膜炎 【此项为本题正确 答案】 【C】心包渗出 【此项为本题正确答案】 【D】严重肝肾功能不全 【此项为本题正确答 案】 【E】严重的未控制的高血压 【此项为本题正确 答案】 本题思路：上述均为其禁忌证，当确诊为 PTE 时，大 多为相对禁忌证。 患者，男性，27 岁。既往有精神病病史。无明显诱 因腹泻 3 天收入院。查体：体温 39℃，血压 85／ 34mmHg，白细胞 22×10 9 ／L。【score:6 分】 (1).该患者考虑脓毒症，脓毒症临床诊断标准中全身 情况除题干中提到的表现外，还包括【score:2 分】 【A】体温＜36℃ 【此项为本题正确答案】 【B】呼吸急促＞30 次／分 【此项为本题正确答 案】 【C】意识障碍 【此项为本题正确答案】 【D】高血糖症(血糖＞7．7mmoL／L，原无糖尿 病) 【此项为本题正确答案】 【E】明显水肿或液体正平衡 【此项为本题正确 答案】 本题思路： (2).诊断脓毒症时的炎症参数包括【score:2 分】 【A】白细胞增多(WBC＞12×10 9 ／L) 【此项为 本题正确答案】 【B】白细胞减少(WBC＜4×10 9 ／L) 【此项为 本题正确答案】 【C】白细胞计数正常，但伴有不成熟细胞＞ 10％ 【此项为本题正确答案】 【D】血浆 C 反应蛋白＞正常值±两个标准 差 【此项为本题正确答案】 【E】血浆前降钙素＞正常值±两个标准差 【此 项为本题正确答案】 本题思路：血乳酸属组织灌注标准，非炎症参数。 (3).该患者早期液体复苏，6 小时内应达到以下目 标，错误的是【score:2 分】 【A】中心静脉压 8～12mmHg 【B】平均动脉压≥65mmHg 【C】混合静脉血氧饱和度≥70％ 【此项为本题 正确答案】 【D】机械通气时中心静脉压达到 15mmHg 以 上 【此项为本题正确答案】 【E】尿量≥0．5ml／(kg.h) 本题思路：机械通气时中心静脉压要求达到 12～ 15mmHg，中心静脉血氧饱和度≥70％，混合静脉血氧 饱和度≥65％。 患者，男性，40 岁。因吸入光气后呼吸费力 2 小时 入院，给予面罩吸氧及激素、抗感染等治疗 3 小时 后，患者病情无好转，呼吸困难加重。【score:10 分】 (1).患者日前诊断考虑【score:2 分】 【A】肺部感染 【B】化学气体吸入中毒 【此项为本题正确答 案】 【C】ARDS 【此项为本题正确答案】 【D】心功能不全 【E】肺栓塞 本题思路：结合患者病史，目前短时间内症状加重， 诊断首先考虑化学气体吸入中毒导致 ARDS，心功能 不全、肺栓塞和感染依据不足。 (2).为评估病情，目前应选择的检查有【score:2 分】 【A】胸部 CT 【此项为本题正确答案】 【B】血气分析 【此项为本题正确答案】 【C】心电图 【D】血常规 【E】胸片 【此项为本题正确答案】 本题思路：吸入气体中毒可导致急性肺损伤，甚至并 发．ARDS。氧合指数为判断 ALL／ARDS 的重要指标， 为 PaO 2 ／FiO 2 比值，如 PaO 2 ／FiO 2 ≤300，考 虑 ALI；如 PaO 2 ／FiO 2 ≤200 则为 ARDS。因此血 气分析是必选检查，用以评估病情和判断预后。另 外，胸部影像学也是评估的方法之一，依据情况选择 胸片或胸部 CT。 (3).若拍胸片提示两肺门旁斑片状渗出，融合成片， 吸入氧浓度 80％情况下血气分析示 pH7．32，PaO 2 50mmHg，PaCO 2 38mmHg，此时主要治疗包括 【score:2 分】 【A】调整抗生素用量 【B】加用抗凝剂 【C】限制钠水摄入量 【此项为本题正确答案】 【D】气管插管呼吸机辅助通气 【此项为本题正 确答案】 【E】应用肾上腺皮质激素 【此项为本题正确答 案】 本题思路：血气分析提示低氧血症，结合病史及影像 学表现，需考虑合并 ARDS。治疗上应限制钠水摄入 量、难以纠正低氧血症需尽早行气管插管呼吸机辅助 通气，考虑化学毒气吸入肺损伤，应加用肾上腺皮质 激素。 (4).该患者在使用有创通气前试用了无创通气，其需 要转换为有创通气的时机包括【score:2 分】 【A】呼吸道分泌物增多 【此项为本题正确答 案】 【B】出现意识障碍 【此项为本题正确答案】 【C】患者烦躁不安，不能配合戴面罩 【此项为 本题正确答案】 【D】治疗 2 小时，复查动脉血气无改善 【此项 为本题正确答案】 【E】自觉呼吸费力好转 本题思路：无创通气的初始反应不明显，呼吸道分泌 物增多、高龄、营养不良、意识障碍加重，患者不能 积极配合，可改为有创机械通气。上消化道大出血本 身就是无创通气的禁忌证。 (5).若患者需要有创机械通气治疗时，目前提倡的通 气策略包括【score:2 分】 【A】最佳呼气末正压通气 【此项为本题正确答 案】 【B】肺保护性通气策略 【此项为本题正确答 案】 【C】肺复张 【此项为本题正确答案】 【D】压力型通气模式比容量型通气模式更少产生 气压伤 【此项为本题正确答案】 【E】必要时采用液体通气 【此项为本题正确答 案】 本题思路：由于 ARDS 肺损伤的病理生理特点，目前 推荐的最佳通气模式为肺保护性通气策略、肺复张、 最佳呼气末正压通气(PEEP)，此外，尽量保留自主呼 吸，压力型通气模式比容量型通气模式更少产生气压 伤，在常规通气效果不佳时选用液体通气、俯卧位通 气或体外膜肺氧合。 患者，男性，65 岁。既往有高血压心脏病史，因上 消化道大出血入院，经输血输液后，测中心静脉压 22cmH 2 O，血压 70／50mmHg。【score:12 分】 (1).该患者最首要的处理是【score:2 分】 【A】使用强心剂 【此项为本题正确答案】 【B】快速补充血容量 【C】使用大剂量利尿药 【D】应用缩血管药 【E】使用糖皮质激素 本题思路：患者原有心脏病史，经输液后出现 CVP 升 高，而血压低，首先考虑心功能不全，应使用强心 药。 (2).引起中心静脉压升高的原因除心脏因素外，还有 【score:2 分】 【A】快速输注去甲肾上腺素 【此项为本题正确 答案】 【B】支气管痉挛 【此项为本题正确答案】 【C】缺氧 【此项为本题正确答案】 【D】张力性气胸 【此项为本题正确答案】 【E】腹内压增高 【此项为本题正确答案】 本题思路：引起 CVP 增高的因素很多，包括：①病理 因素，包括心(右心房和右心室衰竭、房颤、心脏填 塞、缩窄性心包炎)、肺(肺栓塞、支气管痉挛、张力 性气胸和血胸)、腹内压增高、输血补液过量；②神 经体液因素，包括交感神经兴奋，儿茶酚胺、肾素和 醛固酮分泌增加；③药物因素：快速输注去甲肾上腺 素等血管收缩药；④其他：缺氧、气管插管和气管切 开、患者挣扎和躁动、腹腔手术等。 (3).患者经治疗后血压上升仍不明显，予以漂浮导管 检查，在置管前要考虑患者是否有禁忌证，下列是置 管相对禁忌证的有：【score:2 分】 【A】完全性左束支传导阻滞 【此项为本题正确 答案】 【B】严重室性心律失常 【此项为本题正确答 案】 【C】严重的出血倾向和凝血障碍 【此项为本题 正确答案】 【D】心脏及大血管内有附壁血栓 【此项为本题 正确答案】 【E】不能区别是心源性还是非心源性肺水肿时 本题思路：一般认为，对任何原因引起的血流动力学 不稳定及氧合功能改变，或存在可能引起这些改变的 危险因素的情况，为了明确诊断和指导治疗均有指征 应用 Swan-Ganz 漂浮导管。置管的禁忌证是在导管经 过的通路上存在严重的解剖畸形以致导管无法通过或 导管本身可加重原发疾病，如三尖瓣或肺动脉瓣狭 窄、右心室流出道梗阻、肺动脉严重畸形等。而置管 的相对禁忌证包括：细菌性心内膜炎或动脉内膜炎、 活动性风湿病、完全性左束支传导阻滞、严重心律失 常，尤其是室性心律失常、严重的肺动脉高压、各种 原因引起的严重缺氧、严重的出血倾向和凝血障碍、 心脏及大 (4).在插管过程中，患者诉有胸闷加重，下列可能是 插管时并发症且为胸闷加重原因的有【score:2 分】 【A】气胸或血胸 【此项为本题正确答案】 【B】心律失常 【此项为本题正确答案】 【C】肺动脉破裂 【此项为本题正确答案】 【D】导管打结 【E】瓣膜损伤 【此项为本题正确答案】 本题思路：Swan-Ganz 漂浮导管插管时并发症有：血 肿形成、气胸或血胸、心律失常、肺动脉破裂、导管 打结、瓣膜损伤等，其中导管打结一般不会引起胸 闷。留管的并发症有：导管或穿刺部位感染、肺梗 死、心律失常、瓣膜损伤或心内膜炎、肺动脉破裂、 血小板减少。 (5).患者测定心排出量降低，一般认为，心排出量降 低的休克包括【score:2 分】 【A】低血容量性休克 【此项为本题正确答案】 【B】心源性休克 【此项为本题正确答案】 【C】感染性休克 【D】肺栓塞引起的梗阻性休克 【此项为本题正 确答案】 【E】神经源性休克 本题思路：分布性休克，包括过敏性、感染性、神经 源性休克心排出量增加，而低血容量性、心源性和梗 阻性休克心排出量降低。 (6).该患者顺利置管后进行留管监测，关于置管后注 意事项正确的是【score:2 分】 【A】导管留置的时间一般不超过 72 小时 【此项 为本题正确答案】 【B】气囊充气时间不能持续超过 30 秒，一般 2～ 3 个呼吸周期 【此项为本题正确答案】 【C】肺动脉高压者气囊充气的持续时间可适当延 长 【D】只要保证充气持续时间不过长，可以短时间 内反复多次充气测量 【E】一般气囊充气时应感到没有阻力，不然要警 惕导管尖端移行发生自发性嵌顿 本题思路：Swan-Ganz 漂浮导管置管后的注意事项包 括：导管留置的时间一般不超过 72 小时，气囊充气 时间不能持续超过 30 秒，一般 2—3 个呼吸周期，对 肺动脉高压者气囊充气的持续时间不超过 10 一 15 秒 或 2 个呼吸周期，并应避免反复多次充气测量而导致 肺梗死。一般气囊充气时应感到轻微阻力，如果没有 阻力应怀疑气囊破裂，立即停止充气。导管要用肝素 化的生理盐水持续保留维持通畅，若管道不通并不能 通过冲洗纠正，需立即拔除导管，但不要在气囊嵌顿 时冲洗管道。 患者，男性，62 岁。既往病史不详。1 个月前因带状 疱疹所致疼痛，在外院诊治，用药不详。本次因“食 欲下降 1 周，神志改变 1 天”入院。查体：神志朦 胧，语无伦次，全身皮肤及巩膜黄染，未见肝掌、蜘 蛛痣，肝脾肋下未触及，颈软，四肢肌力检查不合 作，两侧巴氏征可疑阳性。【score:10 分】 (1).该患者初步诊断最有可能是【score:2 分】 【A】脑出血 【B】脑梗死 【C】病毒性脑炎 【D】肝衰竭 【此项为本题正确答案】 【E】精神病 本题思路： (2).对判断患者病情轻重有重要意义的辅助检查是 【score:2 分】 【A】肝功能 【B】肝炎免疫 【C】凝血功能 【D】头部 CT 【此项为本题正确答案】 【E】腹部 CT 或 B 超 本题思路：根据题干资料，患者以神经系统症状和全 身黄染为特点，故诊断应高度怀疑急性肝衰竭可能， 故选 D。 (3).如该患者肝功能检查提示血总胆红素 435μmol ／L，ALT1256U／L，其肝功能异常发生的基础是 【score:2 分】 【A】肝细胞发生凋亡 【此项为本题正确答案】 【B】肝细胞急剧坏死且再生能力不足 【C】肝细胞急剧坏死且再生能力过强 【此项为 本题正确答案】 【D】肝细胞无坏死但再生能力不足 【E】肝细胞无坏死但再生能力过强 本题思路：根据病史资料该患者应高度怀疑急性肝衰 竭，故上述检查是常用的检查项目，其中肝功能和凝 血功能检测对判断患者病情轻重比其他项目更有重要 意义。 (4).如对该患者进行治疗，下列措施中正确的是 【score:2 分】 【A】血氨增高宜用谷氨酸钠 【B】肥皂水灌肠 【此项为本题正确答案】 【C】限制蛋白质饮食 【D】口服新霉素 【E】躁动不安时用安定类药物 本题思路：根据患者病史，短期内出现突发全身黄染 伴意识障碍，且血清肝功能检查明显异常，肝功能损 害严重，故诊断考虑急性肝衰竭，其发病机制是肝细 胞急剧坏死的同时肝细胞再生能力不足以进行代偿。 (5).如患者病情进展，进入晚期肝衰竭则可能出现 【score:2 分】 【A】难治性肝肾综合征 【此项为本题正确答 案】 【B】3 度以上肝性脑病 【此项为本题正确答 案】 【C】严重出血倾向 【此项为本题正确答案】 【D】难以纠正的电解质紊乱 【此项为本题正确 答案】 【E】凝血酶原活动度 30％一 40％ 本题思路：根据临床表现的严重程度，肝衰竭可分 早、中、晚期。如出现以下三条之一者为晚期：①有 难治性的并发症，如肝肾综合征、上消化道大出血、 严重感染和难以纠正的电解质紊乱等；②3 度以上肝 性脑病；③严重出血倾向，凝血酶原活动度≤20％。