内科急危重症主治医师-9 24页

内科急危重症主治医师-9 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、问答题(总题数：30，score:100 分) 1.ACEI 类药物治疗慢性心力衰竭的机制是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)抑制血管紧张素Ⅰ转变成活性很高的 血管紧张素Ⅱ，抑制缓激肽的降解，增加循环前列腺 素的水平，从而扩张外周小动脉和静脉系统，减轻心 脏的前后负荷。 (2)抑制心脏组织的。肾素．血管紧张素系统，可防 止心室重构。 (3)抑制交感神经系统，降低循环儿茶酚胺水平。 (4)有助于纠正心力衰竭患者的低钾、低镁血症，降 低室性心律失常的发生率。 2.ACEI 类药物有哪些不良反应? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)低血压：很常见，尤其是在治疗初始 或增加剂量时易发生。 (2)肾功能恶化：肌酐升高，如血肌酐＞225.2 μ mol/L，应停用。 (3)高血钾：如血清钾≥5.5 mmol/L，应停药。 (4)咳嗽：如持续咳嗽，影响生活，可停药。 (5)血管性血肿：此类不良反应少见，如出现声带水 肿，危险很大，此类患者应终生避免使用 ACEI 类药 物。 (6)面部潮红、踝以下水肿。 (7)心率增快等。 3.洋地黄中毒有哪些临床表现? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)胃肠道反应：如恶心、呕吐、腹胀。 (2)中枢神经系统症状：如视力模糊、黄绿视等。 (3)各类心律失常：常见为室性期前收缩，多表现为 二联律、非阵发性交界区心动过速、房性期前收缩、 心房颤动及房室传导阻滞等。 4.心源性休克的急诊处理原则是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)病因治疗：如药物、电复律或起搏纠 正心律失常；心包穿刺解除心脏压塞；溶栓、介入恢 复心肌再灌注；急诊心脏瓣膜置换术等，如时间、条 件、病情不允许，应紧急给予维持生命征的对症治 疗。 (2)心源性休克的对症治疗要求达到以下指标：动脉 平均压维持在 70～80 mmHg；心率 90～100 次/分； 左心室充盈压 20 mmHg；心脏做功降低。最好的指标 是心搏出量提高，动脉血氧分压、血压、尿量可以做 为病情转归的判定指标。治疗包括：吸氧、止痛、补 充血容量、血管活性药物及正性肌力药物的应用、纠 正电解质紊乱及酸碱平衡失调、必要时呼吸机辅助通 气等。 5.心源性休克血管活性药物如何选择? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：心源性休克单纯补充血容量常不能恢复良 好灌注，需在此基础上合理应用血管活性药物。常用 血管活性药物包括：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴 胺、多巴酚丁胺、间羟胺等。肾上腺素可以提高血压 和心脏指数。当血压较高时，肾上腺素不能使心肌灌 注量再增加，反而使心脏指数下降，故肾上腺素仅能 短期应用，待血流动力学稳定后，尽快改用较弱的升 压药。但也有人认为肾上腺素可使冠状动脉狭窄段后 的血供区血流量相对降低，所以不适用于急性心肌梗 死后心源性休克的治疗。心源性休克时，应用低浓度 (0.03～0.15)mg/(kg·min)去甲肾上腺素，可通过提 高心肌血流量而改善心肌供氧。如使用大剂量多巴 胺，多巴胺是去甲肾上腺素的前体，具有正性肌力作 用，用药后心率增加不明显。可增加冠状动脉血流灌 注，小剂量有扩张肾动脉的作用。严重低血压时，可 给予 5～15 μg/(kg·min)静脉滴注。多巴酚丁胺有 与多巴胺相似的正性肌力作用，有轻微的增加心率和 收缩血管的作用，用药后可使心脏指数提高，升压作 用却很弱。本药静脉点滴，治疗量为 5～10 μ g/(kg·min)。 6.病态窦房结综合征的临床特点是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：病态窦房结综合征是由于窦房结或其周围 组织病变引起窦房结冲动形成障碍，或窦房结至心房 冲动传导障碍所致的多种心律失常和多种症状的综合 征。主要特征为窦性心动过缓，当合并快速性心律失 常反复发作时称为心动过缓一心动过速综合征。患者 可有心脑肾等重要脏器供血不足的表现。 7.病态窦房结综合征的心电图表现是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)显著的窦性心动过缓，可合并有窦房 传导阻滞，短暂窦性停搏。 (2)在心动过缓的基础上，可以出现逸搏或逸搏心 律。 (3)窦房阻滞与房室传导阻滞并存。 (4)心动过缓一心动过速综合征：心动过缓和房性快 速性心律失常交替出现，后者可表现为心房颤动、心 房扑动或房性心动过速。 8.病态窦房结综合征治疗原则是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：病态窦房结综合征患者，无症状者无需治 疗，可定期随访。有快速性心律失常发生时不应行电 复律，心率过缓且有明显缺血症状时，任何提高心律 的药物只能做急症处理，安装人工心脏起搏器为首 选。如安装起搏器后仍不能控制快速性心律失常的发 生，可考虑进行导管射频消融治疗。 9.心房颤动的常见病因有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：心房颤动最常见的病因是风湿性心脏病、 冠状动脉粥样硬化性心脏病、甲亢性心脏病、高血压 性心脏病、扩张性心肌病、先天性心肌病、缩窄性心 包炎等。此外，心胸外科手术、电击伤、洋地黄中 毒、恶性肿瘤等均可以引起。 10.心房扑动和心房颤动的心电图特点怎样? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：心房扑动的心电图表现为 P 波消失，代之 以 F 波，其形态、间距及振幅均相同，呈锯齿状，频 率在 250～350 次/分，F-F 之间无等电位线。心室律 可规则或不规则，与有无固定房室传导比例相关，心 室律正常且规则时，多为 4:1 传导，心室律不匀齐， 房室传导比例不固定。反扑可突然发生和终止，也可 转为心房颤动。 心房颤动心电图表现是 P 波消失，出现不规则的 f 波，其形态、间距及振幅均不相等，频率在 350～ 600 次/分。QRS 波群为室上性，心室律绝对不规则。 心房颤动的室律由不规则转为规则，应考虑为转复为 窦性心律，或转为心房扑动，或合并三度房室传导阻 滞等。 11.心房颤动的治疗原则是什么?常用药物有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：心房颤动的治疗原则为恢复并维持窦性心 律、减慢室性心律和抗凝治疗。常用转复心房颤动药 物可选用Ⅰa、Ⅱc 和Ⅲ类抗心律失常药物，普罗帕 酮、胺碘酮等，必要时应用同步直流电复律；心房颤 动转复后也可应用上述药物维持窦性心律；对于心房 颤动持久而无法转复的患者，以控制心室率为主，可 应用洋地黄、β受体拮抗药和钙离子通道阻滞药；对 心房颤动持续超过 48 小时患者，复律前应给予华法 林抗凝治疗 3 周，复律后继续抗凝治疗 4 周，如有血 栓形成高危因素患者应长期抗凝治疗。 12.什么是心室夺获? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：正常人的心脏电传导是从心房经房室结下 传到心室，室性心动过速时心室先激动，发出电冲 动，一次电冲动后会出现一定时期的不应期，就是对 其他电刺激无反应。心房下传的到达房室结时如果遇 到心室不应期就不会激动心室，即夺获心室。 13.什么是室性融合波? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：室性融合波是由于两个节律点发出的冲动 同时激动心室的一部分形成的心室综合波，心电图特 征如下：①在同一导联中出现三种不同形态的 QRS 波 群，其中形态介于其他两种 QRS 波群之间。②室性融 合波前的 RR 与窦性 RR 大致相等。③室性融合波的 PR 间期略等于或小于窦性 PR 间期。④室性融合波多 在室性并行心律及舒张晚期室性期前收缩时发生。 14.阵发性室上性心动过速刺激迷走神经的方法有哪 些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)深吸气后、屏气，再用力呼气。 (2)用压舌板或筷子、手指刺激咽喉部使患者恶心。 (3)压迫一侧眼球即闭眼后用拇指压迫眼球。 (4)用手指向颈椎方向压迫颈动脉窦，先压一侧 10～ 30 秒，如无效再试压对侧。 (5)采取头低位或将面部浸入冰凉水中，也可终止其 发作。 15.药物治疗室上性心动过速的基本原则是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：药物治疗阵发性室上速包括终止急性发作 和预防复发。终止急性发作选择药物原则是根据室上 性心动过速的发生机制，抗心律失常药物的电生理作 用和患者窦房结功能以及心肌功能状态。当有慢反应 纤维参与的折返，与慢钙通道有关，可选择Ⅵ类钙通 道阻滞剂或者Ⅰc 类药物，当有快反应纤维参与的折 返如预激综合征合并心房颤动、心房扑动，应选用Ⅰ a、Ⅰc、Ⅰb 和Ⅲ类抗心律失常药物。预防复发：少 数发作频繁，症状明显，严重影响正常生活或工作， 并会产生血流动力学障碍的患者可长期给予预防用 药，否则一般不需预防使用。 16.室性心动过速的药物治疗有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：室性心动过速的药物治疗：①利多卡因 1 mg/kg 静脉注射，如无效则按 0.5 mg/kg 每分钟重复 注射 1 次，30 分钟内总量不超过 300 mg，有效维持 量为 1～4 mg/min；②胺碘酮：150 mg 静脉注射，维 持剂量 1 mg/min，6 小时后改为 0.5 mg/min；③由 洋地黄中毒引起的室速可选用苯妥英钠和钾盐治疗。 17.什么是尖端扭转性室速? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：尖端扭转型室速是较为严重的一种室性心 律失常，发作时呈室性心动过速特征，QRS 波群的尖 端围绕基线扭转，典型者多伴有 QT 间期延长。其发 生机制与折返有关，因心肌细胞传导缓慢、心室复极 不一致引起。常反复发作，易致昏厥，可发展为心室 颤动致死。常见病因为各种原因所致的 QT 间期延长 综合征、严重的心肌缺血或其他心肌病变、使用延长 心肌复极药物，如奎尼丁、普鲁卡因酰胺、胺碘酮等 以及电解质紊乱如严重低钾血症。 18.预激综合征的治疗原则是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：预激综合征本身不需要治疗，如并发房室 折返性心动过速，处理同室上性心动过速。如并发心 房颤动或心房扑动时，如有快的心室率且有循环障碍 时应尽快采用同步直流电复律。目前根治预激综合征 的最佳方法是经导管射频消融。根治率可达 98%，且 术后不需抗心律失常治疗。 19.心室扑动和心室颤动的心电图表现是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：心室扑动常为一过性，如未能及时恢复正 常，便会迅速转为心室颤动。心电图表现为 QRS-T 波 群消失，代之以连续、快速而相对规则的大正弦波， 频率为 180～250 次/分。 心室颤动的心电图表现为：QRS-T 波群完全消失，代 之以形状不一、大小不等、极不规则的心室颤动波， 频率为 250～500 次/分。最初的颤动波常较粗大， 以后逐渐变小至心电呈直线。 20.原发性心室颤动易发生于哪些疾病? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)冠心病、急性冠脉综合征患者。 (2)心脏瓣膜病。 (3)原发性扩张型心肌病、肥厚型心肌病。 (4)病态窦房结综合征或完全性房室传导阻滞患者。 (5)电击伤或雷击伤。 (6)原发性或继发性长 QT 综合征。 (7)洋地黄中毒、严重电解质紊乱等。 21.房室传导阻滞的分类有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：一度房室阻滞是指从房室传导时间延长， 心电图表现为：PR 间期超过 0.2 秒，但是每个心房 冲动都能传导至心室；二度房室阻滞又分为Ⅰ型(文 氏或称莫氏Ⅰ型)和Ⅱ型(莫氏Ⅱ型)。二度Ⅰ型房室 传导阻滞是最常见的二度房室阻滞类型，是指从心房 到心室的传导时间逐渐延长，直到有一个心房的冲动 不能传递到心室。二度Ⅱ型是指心房的冲动突然阻滞 不能下传心室，心电图表现为 QRS 波群有间期性脱 漏；三度房室阻滞又称完全性房室传导阻滞，是指全 部的心房冲动都不能传导至心室，其特征为心房与心 室的活动各自独立、互不相干，且心房率快于心室 率。 22.致命性缓慢性心律失常的常见原因是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)急性心肌梗死，右心室、下壁、后壁 梗死最常见。 (2)病态窦房结综合征。 (3)急性心肌炎，各种原因所致的心肌病。 (4)垂体功能低下、肾上腺功能低下所致的内分泌系 统疾病。 (5)电解质紊乱，如高钾血症。 (6)急性脑水肿等各种危重症。 23.低分子肝素与普通肝素的区别及前者的优势是什 么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：低分子肝素和普通肝素是目前临床上比较 常用的两个抗凝药物，低分子肝素具有选择性抗凝血 因子 Xa 活性的作用，对凝血酶及其他凝血因子无明 显影响。而普通肝素其抗凝作用主要是与抗凝血酶Ⅲ 结合，加速抗凝血酶Ⅲ对凝血因子的灭活作用，使凝 血酶(因子Ⅱa)、因子Ⅹa 灭活，并抑制因子Ⅸa、Ⅺ a、Ⅻa 和Ⅷa 的活性。对因子Ⅹa 也有直接抑制作 用，但作用较弱。低分子肝素较普通肝素的优势在 于：低分子肝素抗凝血因子Ⅹa 活性与抗因子Ⅱa 活 性比值一般为 1.5～4.0，而普通肝素为 1 左右；低 分子肝素抗凝血因子Ⅹa 活性半衰期明显长于普通肝 素，静脉注射后体内半衰期为普通肝素的 8 倍，生物 利用度高 3 倍；低分子肝素对已经与血小板结合的因 子Ⅹa 仍有抑制作用，且不易被血小板第 4 因子灭 活，这样在富含血小板的环境中，低分子肝素比普通 肝素更有效，且对血小板功能影响减小，减少了因影 响血小板功能而致的出血合并症的发生，血小板减少 症罕见；低分子肝素常规推荐剂量皮下注射无需实验 室监测，较肝素更方便及安全。 24.什么是急性冠脉综合征? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：急性冠脉综合征是指冠状动脉粥样硬化基 础上斑块破裂，导致完全或不完全性血栓形成，阻塞 冠状动脉为病理基础的一组临床综合征。根据心电图 表现分为 ST 段抬高型和非 ST 段抬高型，其中非 ST 段抬高型又分为不稳定心绞痛和非 ST 段抬高心肌梗 死，而 ST 段抬高型是指 ST 段抬高型心肌梗死。 25.非 ST 段抬高急性冠脉综合征早期介入治疗的适应 证是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)胸痛 48 小时内进行性加重，发作持续 时间延长。 (2)胸痛发作时伴血流动力学不稳定或伴严重心律失 常。 (3)梗死后心绞痛。 (4)年龄＞70 岁。 (5)血清肌钙蛋白水平升高。 (6)心电图于胸痛发作时 ST 段压低＞0.05 mV，并有 动态改变。 26.世界卫生组织(WHO)心绞痛如何分型? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)劳力性心绞痛：①初发劳力型心绞 痛，病程在 1 个月以内；②稳定型劳力性心绞痛：病 程稳定且在 1 个月以上；③恶化型劳力性心绞痛：同 等程度劳累所诱发的胸痛发作次数，严重程度及持续 时间突然加重。 (2)自发性心绞痛：胸痛发作与心肌需氧量的增加无 明显关系。同劳力性心绞痛相比，其疼痛一般持续时 间较长，程度较重，并且不易为硝酸甘油所缓解。无 心肌酶检查改变。心电图常出现某些暂时的 ST 段压 低或 T 波改变。它可单独发生或与劳力性心绞痛合并 存在。 27.变异性心绞痛的特点及治疗要点是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：变异性心绞痛是由痉挛引起的心绞痛，多 发生在冠状动脉狭窄的基础上。特征是心绞痛在安静 时或夜间发作，与劳累和精神紧张等无关，常无明显 诱因，发作时可有相关导联 ST 段抬高的一种特殊类 型，可以导致心律失常，甚至进一步发展致心肌梗 死。治疗首选钙离子通道阻滞药，能阻止钙离子的内 流，扩张冠状动脉平滑肌，是治疗变异性心绞痛最理 想的药物。钙离子通道阻滞药还能明显改善预后，与 硝酸酯类合用疗效更佳。 28.心绞痛的临床表现是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：心绞痛以发作性胸痛为其临床特点，主要 在胸骨体上段或中段之后，可波及心前区，界限不很 清楚。常放射至左肩、左臂内侧达环指和小指，或至 颈、咽或下颌部。胸痛常为压榨或紧缩性，也可有烧 灼感，但不尖锐，偶伴濒死的恐惧感，常由体力劳动 或情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等 诱发。疼痛发生于劳力或激动的当时，而不是在一天 劳累之后。疼痛一般于 3～5 分钟内逐渐消失，部分 在 30 分钟内缓解，舌下含用硝酸甘油有效。 29.什么是 X 综合征，其与心绞痛的鉴别点有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：X 综合征是指有典型的劳力型心绞痛症状 或心电图运动试验阳性，但冠状动脉造影正常者，同 时需除外合并冠状动脉痉挛者。X 综合征多见于绝经 期女性，主要表现为发作性胸骨后疼痛，多数患者的 胸痛与心肌耗氧量增加，如劳累、情绪激动等有关， 休息时也可发作。部分患者胸痛常持续较长时间(＞ 30 分钟)，且含服硝酸甘油效果不佳，胸痛症状反复 发作，冠状动脉造影无冠状动脉狭窄表现。 30.什么是中间综合征? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：中间综合征是指 24 小时内心绞痛反复发 作，病情严重且持续时间长，多在 15 分钟至 1 小 时，常在休息和睡眠中发生。发作时血清酶学正常或 有轻微改变，心电图上出现 ST 段改变但无异常病理 性 Q 波，对硝酸甘油治疗效果差，病理解剖常有新近 发展的冠状动脉狭窄病变，而侧支循环未建立，常为 心肌梗死的前奏，多被认为是介于心绞痛和心肌梗死 的中间阶段。